ART. ORIGINALES

RESUMEN:

Los anticoagulantes orales son eficaces y ampliamente usados en el manejo de complicaciones tromboembólicas de enfermedades vasculares, a pesar de un margen terapéutico estrecho frecuentemente afectado por factores como alimentación y co-terapia. Objetivo: evaluar relación entre complicaciones de la terapia anticoagulante oral (TAO) y características socio-demográficas, para establecer un perfil de riesgo. Métodos: Estudio retrospectivo observacional, 3.578 pacientes de la Base de Datos de la Consulta de Anticoagulación, periodo 1995 – 2014. Se analizó edad, sexo, nivel de instrucción (NI), nivel socioeconómico (NSE), ocupación y complicaciones como sangrado mayor (SM), menor (Sm) y tromboembolia (TE). Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 19 para calcular porcentajes, EPI Info para odds ratio (OR) e intervalos de confianza 95 % (IC95). Resultados: 54.400 visitas, 19.000 años de seguimiento, 1.035 pacientes complicados (89 % con 1 tipo, 10.2%con 2, 0.8 % con 3), 1.157 complicaciones (82.7 % Sm; 10.8% TE; 6.5% SM), 6 complicaciones/100 pacientes/año. Conclusiones: Por análisis univariado, el perfil de Smfue: mujer, joven, NI adecuado, ocupada, NSE alto; SM: mujer, anciana, NI inadecuado, desocupada, NSE bajo y TE: mujer, anciana, NI inadecuado, ocupada, NSE bajo.

 

Palabras claves: anticoagulación, sangrado, tromboembolismo.

 

SUMMARY:

Oral anticoagulants are effective and widely used in the management of thromboembolic complications of vascular diseases in spite of narrow therapeutic rangecommonly affected by factors such as food and co-therapy. Objective: To evaluate the relationship between complications of oral anticoagulant therapy (OAT) and socio-demographic features to establish a characteristic risk profile. Methods: Retrospective observational study of 3578 patients from an anticoagulationclinic databasebetween 1995- 2014. Age, sex, educational level (EL), socioeconomic status (SE), occupation and complications such asmajor bleeding (MB), minor bleeding (mB) and thromboembolism (TE) were collected. The SPSS version 19 was used to calculate percentages, EPI Info for odds and 95 % confidence intervals (95CI). Results: 54,400 visits, 19,000 years of follow-up, 1035 complicated patients (89 % experiencing 1, 10.2 % with2, 0.8 % with3), 1157 complications (82.7 % mB; 10.8 % TE; 6.5 % MB) and 6 complications / 100 patients / year. Conclusions: By univariate analysis, the profile of minor bleeding was: woman, young, appropriate EL, busy, and high SE. For MB: woman, elderly, inadequate EL, unemployed, low SE and for TE: woman, elderly, inadequate EL, busy and low SE.

Key Words: anticoagulation, bleeding, thromboembolism.

 

INTRODUCCIÓN

La ampliación de las indicaciones de profilaxis antitrombótica con fármacos antagonista de la vitamina K en los últimos años y la longevidad de la población han incrementado de manera notable el número de enfermos susceptibles de beneficiarse de este tipo de tratamiento.En la actualidad, uso de anticoagulantes orales representa una práctica común en el ejercicio médico, con un número creciente de pacientes que reciben esta terapia. Los anticoagulantes orales tipo warfarina o anti vitamina K son eficaces y ampliamente utilizados para la prevención y tratamiento de complicaciones tromboembólicas de enfermedades vasculares, pero tienen un estrecho margen terapéutico y es bien conocido que numerosos factores pueden influir para lograr un control adecuado del tratamiento, tal como la dieta, medicamentos utilizados y otras entidades nosológicas que pueda presentar el individuo (1-8).

Las principales consecuencias de los desajustes en la actividad de los anticoagulantes son la falta de eficacia; expresada como eventos tromboembólicos, o el desarrollo de eventos hemorrágicos por exceso de actividad, siendo la hemorragia la complicación más temida y que en ocasiones se esgrime como justificación para su no utilización en pacientes de alto riesgo (7) independientemente del grupo farmacológico donde se encuentre incluido el anticoagulante. La minimización de estos riesgos exige controles periódicos para ajustar las dosis del fármaco a unos rangos de anticoagulación seguros, en función de una prueba analítica conocida como razón normalizada internacional (INR), diseñado en 1982 por la Organización Mundial de la Salud para calibrar y estandarizar el tiempo de protrombina (5,9).

Existe una fuerte relación entre el tiempo que los pacientes están en rango y la aparición de un efecto adverso(1,4). La utilización de una intensidad adecuada de anticoagulación y el mantenimiento de los pacientes en un rango optimo, son los determinantes más importantes para la seguridad y efectividad terapéutica del tratamiento anticoagulante oral(1).

A pesar de la relevancia clínica y epidemiológica de lo antes mencionado, no se cuenta con estudios locales que permitan estimar el riesgo que tienen los pacientes, al ser admitidos a la consulta de anticoagulación, de presentar tales complicaciones. Estimar dicho riesgo permitiría al médico tratante tomar decisiones clínicas sobre tratamiento y seguimiento adaptadas a las necesidades peculiares de cada paciente, como por ejemplo plan de seguimiento individualizado, planificar un programa de educación al paciente y su entorno familiara los fines de mejorar la adherencia al tratamientoy cumplimiento de indicaciones, lo que en definitiva podría traducirse en reducción de la ocurrencia de complicaciones o, en caso de presentarse, moderación en su gravedad. Por otro lado el conocimiento o establecimiento de las características generales de los pacientes que presentan complicaciones sería útil para realizar un score de riesgo y aplicarlo a todo aquel paciente que reciba anticoagulantes, tomando en cuenta que actualmente también se encuentran en el mercado los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) que son hoy día una alternativa de tratamiento.

El objetivo de este estudio fue determinar la ocurrencia de complicaciones en pacientes de la Consulta de Anticoagulación del Centro Cardiovascular Regional (CCR) ASCARDIO de acuerdo edad, sexo y características sociodemográficas.

Las variables fueron definidas como:

Anciano: paciente de 65 años o más.

Nivel de Instrucción (NI) adecuado: educación básica completa, diversificada, técnica o superior.

Nivel de Instrucción inadecuado: analfabetas, analfabetas funcionales y educación básica incompleta.

Nivel Socioeconómico (NSE, de acuerdo a clasificación de Graffar) bajo: clase media baja y baja.

Nivel Socioeconómico alto: clase media alta y alta.

Con empleo: economía informal, obrero, profesional, técnico y empleado que percibe ingreso económico.

Sin empleo: desempleados, oficios del hogar, incapacitados y jubilados.

Sangrado Mayor (SM): evento de sangrado que pone en peligro la vida o que produce disminución de la hemoglobina mayor o igual a 2 gramos o que amerita transfusión de concentrado globular.

Sangrado Menor (Sm): evento de sangrado que no cumpla los criterios para sangrado mayor.

Evento tromboembólico (TE): todas aquellas formaciones de coágulos sanguíneos, estáticos o dinámicos, a nivel arterial, venoso e intracardiaco (intracavitario).

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo observacional. Se seleccionaron pacientes de la base de datos de la consulta de anticoagulación del Banco de Sangre del CCR ASCARDIO (Cardiohemocentro) en Barquisimeto, Lara, Venezuelaadmitidos entre Febrero de 1995 y Febrero de 2014 que cumplían con el siguiente criterio de inclusión: paciente de cualquier edad con indicación de anticoagulación con warfarina. No hubo criterios de exclusión. Se extrajo información sobre edad (al ingresar el paciente a la consulta), sexo, nivel de instrucción, nivel socioeconómico, ocupación y complicaciones, tal y como fueron definidas anteriormente. El anticoagulante oral utilizado en todos los casos fue warfarina sódica. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 19 para calcular porcentajes y EPI Info para Odds Ratio e Intervalos de Confianza del 95 % (IC95) de sufrir complicaciones hemorrágicas o tromboembólicas. Se calculó el total de visitas acumuladas durante el lapso de admisión de los pacientes.

De las 1157 complicaciones observadas: 82.7 % (957) fue sangrado menor (Sm), 10.8 % (125) fue tromboembólica (TE) y 6.5 % (75) fue sangrado mayor (SM).

De los 1035 pacientes: 921 (89 %) presentó 1 tipo de complicación, 106 (10.2 %) presentó 2 tipos de complicaciones y 8 (0.8 %) presentó los 3 tipos de complicaciones.

02 TABLA 1 ARRIOJA A

Al realizar un análisis univariable y calcularse el Odds Ratio con sus respectivos intervalos de confianza del 95 % de las complicaciones de la TAO en función de las características sociodemográficas se obtuvo lo siguiente

02 TABLA2 ARRIOJA A

DISCUSIÓN

La anticoagulación oral, con warfarina u otro anti vitamina K, es un pilar terapéutico fundamental en la prevención primaria y secundaria de eventos tromboembólicos. Su uso ambulatorio en pacientes que ameritan tratamiento crónico representa una opción favorable por su costo beneficio y la fácil adquisición del fármaco. No obstante, para los clínicos es motivo de preocupación su estrecho margen terapéutico, en cuyos extremos ocurren las complicaciones (3). Por un lado, al mantener INR bajo, se previene el sangrado como complicación principal, aumentando el riesgo de eventos tromboembólicos, y en contraparte; al alcanzar INR alto, incrementa proporcionalmente el riesgo de las temidas complicaciones hemorrágicas. El difícil equilibrio entre estos dos extremos es el que debe buscar el clínico, para obtener el mayor beneficio con el menor riesgo de complicaciones (2).

En este estudio se presenta el análisis de los obtenidos durante 19 años en la Consulta de Anticoagulación del CCR ASCARDIO. En primera instancia se considera que la TAO representa un recurso seguro, siempre y cuando se mantenga el INR en rango terapéutico y se realice al paciente un seguimiento apropiado. En la experiencia presentada, se reporta que más de 2/3 de los pacientes (71 %) permaneció libre de complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas durante su seguimiento y el restante 29 % presento al menos una complicación en el curso de sus visitas, siendo la complicación más frecuente el sangrado menor, seguido de complicaciones tromboembólicas, quedando el sangrado mayor en último lugar.

Cuando se realizó el análisis univariable y se calculó el riesgo de complicaciones (hemorrágicas y trombóticas) de los pacientes en estudio, se evidenció que para los 3 tipos de complicaciones planteadas (SM, Sm, TE) el sexo femenino resulto un factores de riesgo en común. En el caso del sangrado menor, confiere riesgo el ser joven, tener escolaridad adecuada, estar empleada y con nivel socioeconómico aceptable; en el caso del sangrado mayor, ser anciana, con nivel de instrucción inadecuado, estar desempleada y con nivel socioeconómico bajo representan factores de riesgo para complicaciones; y, en el caso de los eventos tromboembólicos, ser anciana, con poca escolaridad, empleada pero con bajos ingresos representan factores de riesgo. Los resultados no eran los esperados, siendo este el primer paso para la búsqueda y el establecimiento de un score de riesgo que permita categorizar al paciente anticoagulado y así tomar adecuadamente decisiones clínicas y terapéuticas. Lo antes mencionado no representa un score de riesgo per se, estas características obtenidas, a la luz de la realidad económica y social del país, resaltan la pertinencia de conocer el comportamiento de nuestra población, dado también por el advenimiento de los nuevos anticoagulantes orales, cuyo acceso en oportunidades resulta limitado para el paciente.

El análisis en 54.400 consultas en los pacientesque acuden a la Consulta de Anticoagulación de ASCARDIO ofrece nueva información y resultados que arrojan luces para nuevas investigaciones en pro de la prevención de complicaciones propias de la anticoagulación oral. Este estudio representa un importante aporte para el manejo del TAO en pacientes tratados en esta consulta, y debe ser complementado con el análisis multivariable y estudio por subgrupos según diagnósticos de referencia.

 

CONCLUSIONES

Por análisis univariable, las características de riesgo para sangrado menor resultaron ser mujer, joven, NI adecuado, empleada y con buenos ingresos; para sangrado mayor: mujer, anciana, NI inadecuado, desempleada, de bajos ingresos; para tromboembolia: mujer, anciana, NI inadecuado, empleada, de bajos ingresos. No obstante, queda pendiente realizar un análisis multivariado para corroborar los datos obtenidos y nuevas investigaciones para establecer un score de riesgocon la finalidad de enfatizar la instrucción sobre TAO en tales pacientes.


 

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Resumen

Antecedentes: La obesidad es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares.

Objetivo: Determinar la prevalencia de obesidad en adultos de la región Capital evaluados en el estudio EVESCAM. Metodología: Estudio poblacional, observacional, transversal de muestreo aleatorio poliestratificado porconglomerados. Se evaluaron 7 comunidades de la Región Capital desde julio 2015 hasta enero 2016: El Retiro; Miranda Casco Central y BelloCampo; Los Teques: La Cima; Guatire: Centro yCastillejo y rural: Guatire: La Candelaria.Participaron 416 sujetos desde los 20 años de edad. Bajo peso, Normopeso, sobrepeso y obesidad fue definido como índice de masa corporal (IMC)<18,5 kg/m2, 18,5-24,9 kg/m2,≥25 a 29,9kg/m2 y ≥ 30 kg/m2, respectivamente. Obesidad abdominal se definió como circunferencia abdominal ≥94cm en hombres y ≥90cm en mujeres; Alto porcentaje de grasa >25% en hombres y >35% en mujeres. Resultados: La prevalencia de sobrepeso y obesidad según IMC fue de 36,6% y 30,0% respectivamente.La prevalencia de bajo peso fue del 2,4%. La de obesidad abdominal 63,7% y la delalto porcentaje de grasa de 56,7%. La obesidad abdominal aumentó significativamente con la edad. El alto porcentaje de grasa varió acorde a las poblaciones evaluadas, siendo mayor en La Cima (84,6%) y más bajo en el Centro de Guatire (39,3%). Conclusiones:Se observó una alta prevalencia de sobrepeso, obesidad, obesidad abdominal y aumento de la adiposidad en la región Capital de Venezuela.

Palabras clave: Obesidad, Sobrepeso, Prevalencia, Venezuela.

Abstract

Background: Obesity is a cardiovascular diseases risk factor. The current prevalence of obesity in the Capital Region of Venezuela is unknown. Objective: To determine the prevalence of obesity in adults of the Capital region evaluated in the EVESCAM study. Methods: A population based, observational, cross-sectional, and cluster sampling study was designed. Seven communities from the Capital Region were evaluated from July 2015 to January 2016: El Retiro; Miranda- Chacao: Casco Central y Bello Campo; Los Teques: La Cima; Guatire: Centro y Castillejo y Rural: Guatire: Candelaria. 416 subjects with 20 years or older were included. Low weight, normal weight, overweight and obesity was defined as body mass index (BMI)<18.5 kg/m2,18.5-24.9 kg/m2, ≥25.0-29.9 kg/m2 and ≥30.0 kg/m2, respectively. Abdominal obesity was defined as abdominal circumference ≥94cm in men and ≥90cm in women; High percentage of fat >25% in men and >35% in women. Results: The prevalence of overweight and obesity according to BMI was 36.6% and 30.0% respectively. The prevalence of low weight was 2.4%. Abdominal obesity prevalence was 63.7% and high fat percentage prevalence was 56.7%. Abdominal obesity increased significantly with age. The high percentage of fat varied according to the evaluated populations, being higher in La Cima (84.6%) and lower in the Guatire Center (39.3%). Conclusion: It was observed a high prevalence of overweight, obesity, abdominal obesity and increased of adiposity inthe Capital region of Venezuela.

Key words: Obesity, Overweight, Prevalence, Venezuela.

  

Introducción

El exceso de grasa corporal incrementa el riesgo de diabetes, hipertensión, enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, ciertos tipos de cáncer, apnea obstructiva del sueño y osteoartritis.(1) En 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó una prevalencia global de sobrepeso del 39% y de obesidad de 13%.(2) El Estudio Venezolano de Síndrome Metabólico, Obesidad y Estilo de Vida (VEMSOLS) evaluó 1320 adultos de 5 poblaciones en 3 regiones de Venezuela, el cual incluyó 2 poblaciones de la región capital, y reportó una prevalencia de sobrepeso de 36,8% y obesidad de 29,3%, entre los años 2006-2010.(3)Actualmente se desconoce la prevalencia de obesidad en la región Capital de Venezuela. Nuestro objetivo fue determinar la prevalencia de bajo peso,sobrepeso, obesidad, obesidad abdominal y alto porcentaje de grasa en adultos de la región Capital de Venezuela.

Materiales y métodos

Diseño y Población: El diseño, muestreo e implementación del estudio han sido descritos previamente.(4, 5) Brevemente, el Estudio Venezolano de Salud Cardio-Metabólica (EVESCAM) fue un estudio poblacional, observacional, transversal y de muestreo aleatorio poliestratificado por conglomerados, diseñado para evaluar la salud cardiometabólica de sujetos seleccionados de ≥20 años entre julio de 2014 y enero de 2017. El tamaño mínimo de la muestra se calculó utilizando la fórmula de muestreo aleatorio para grandes poblaciones, considerando una muestra suficiente para detectar la condición menos prevalente en Venezuela (prevalencia ponderada de diabetes de 7,7%),(6) se estableció un nivel de confianza del 95%, un error máximo admisible de 1,55%, siendo 2.940 el número mínimo de sujetos que debían ser evaluados. La población reclutada fue de 4.454 sujetos de los cuales se evaluaron 3.420 sujetos, con una tasa de respuesta de 77,3%. Cada ciudad fue estratificada por los municipios, seleccionando al azar dos municipios por ciudad, dos parroquias de cada municipio y dos localidades de cada parroquia, representados por conglomerado o grupo. En la región Capital se evaluaron 7 comunidades desde julio de 2015 hasta enero de 2016: El Retiro (n=50); Miranda: Municipio de Chacao: Casco Central (n=104) y Bello Campo (n=56); Los Teques: La Cima (n=39); Guatire: Centro (n=56) y Castillejo (n=48) y rural: Guatire: La Candelaria (n=63); para un total de 416 sujetos (Tasa de respuesta: 71,4%). Fueron excluidos los sujetos con incapacidad para mantenerse de pie o comunicarse verbalmente, mujeres embarazadas y aquellos que se negaron a participar en el estudio al no firmar el consentimiento informado. El protocolo de estudio fue diseñado acorde con la declaración de Helsinki y aprobado por el Comité Nacional de Bioética (CENABI) de Venezuela. El presente reporte está presentado acorde a las recomendaciones STROBE (The Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology).(7)

Datos clínicos: Durante la visita de reclutamiento a las casas seleccionadas se realizó la invitación a los participantes a una evaluación en un centro de campo, se informó sobre el estudio, se entregó y explicó el consentimiento informado, se tomaron datos de identificación, uso de servicios de salud, nivel académico y el cuestionario de estrato social. Todos los sujetos fueron evaluados en un centro de campo de la comunidad por personal entrenado y certificado acorde a un protocolo estándar. Durante la evaluación se completaron los datos generales y cuestionarios: psicológico, actividad física, insuficiencia cardíaca, frecuencia de alimentos y adherencia a la dieta mediterránea. La talla fue medida usando un estadiómetro portátil (Seca 206® seca gmbh&co. Hamburg /Germany). El peso y porcentaje de grasa corporal de cada individuofue medido con una escala calibrada usando vestimenta ligera y sin zapatos (Tanita UM-081 ® Japan). El índice de masa corporal (IMC) fue calculado (IMC= kg/m2).

 

Definición de variables: El estado nutricional se determinó de acuerdo al IMC en 4 categorías: bajo peso (<18,5 kg/m2), peso normal (18,5-24,9 kg/m2), sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2) y obesidad (≥30,0 kg/m2).(8)Obesidad abdominal se estableció de acuerdo con los límites propuestos para América Latina de circunferencia abdominal ≥ 94cm en hombres y ≥ 90cm en mujeres.(9)Alto porcentaje de grasa se estableció como >25% en los hombres y >35% en las mujeres.(10)

 

Análisis de Datos: Todos los datos fueron calculados usando el programa SPSS 20 (IBM; corp. 2011. Armonk, NY: USA). Todas las variables continuas fueron inicialmente analizadas con el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Las variables fueron presentadas como medias ± error estándar de la media y sus diferencias se evaluaron utilizando T de student. Las prevalencias fueron presentadas como porcentajes. El test de Chi-cuadrado fue utilizado para establecer la diferencia de las variables categóricas. Debido a que el porcentaje de valores perdidos fue menor al 1% se realizó el análisis sin ningún ajuste o evaluación para estos datos. Un valor de p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.           

Resultados

Características de la población: La edad promedio fue 53,5 ± 0,82 años yel 70,0% fueron mujeres. Los hombres presentaron valores más elevados de peso, talla y circunferencia abdominal que las mujeres(p < 0,05). El porcentaje de grasa fue mayor en el sexo femenino (p <0,001) (Tabla 1).

03 Tabla1 De Olivera D

Prevalencia de Sobrepeso, Obesidad, Obesidad Abdominal, Alto Porcentaje de Grasa y Bajo Peso Según Género

En base al IMC, la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue 36,6% y 30,0%, respectivamente, sin diferencia significativa entre sexos. La prevalencia de obesidad abdominal fue de 63,7% mientras que la prevalencia de alto porcentaje de grasa fue de 56,7%(Tabla 2). La prevalencia de bajo peso fue del 2,4%.

03 Tabla2 De Olivera D

Según Edad: La prevalencia de obesidad abdominal aumentó significativamente con la edad (p= 0.008) desde 52,8% en el grupo de 20 a 44 años hasta 71.1% en el grupo con 70 y más años. Mas no el resto de los parámetros (Figura 1).

03 Figura1 De Olivera D

Según Poblaciones Evaluadas: El alto porcentaje de grasa varió acorde a las poblaciones evaluadas, siendo mayor en La Cima (84,6%) y más bajo en el Centro de Guatire (39,3%) (p=0,002).. El estado nutricional según el IMC no mostró diferencias significativas entre poblaciones (Figura 2).

03 Figura2 De Olivera D

Discusión: Un 66,6% de la población adulta de la región Capital de Venezuela presentó incremento del IMC con una similar proporción de obesidad abdominal (63,7%) y alto porcentaje de grasa (56,7%). A mayor edad se observó un aumento significativo de la obesidad abdominal. El bajo peso afectó a 2,4% de la población y fue el doble en el grupo con más de 70 años. La población de la Cima mostró la mayor proporción de sujetos con exceso de grasa corporal y obesidad abdominal.  En comparación con el estudio VEMSOLS, el sobrepeso y la obesidad según IMC presentaron un porcentaje similar en ambos sexos (sobrepeso: 36,6% EVESCAM vs 36,8% VEMSOLS; obesidad: 30,0% EVESCAM vs 29,3% VEMSOLS), mientras que la obesidad abdominal y el alto porcentaje de grasa fue mayor en el presente estudio (obesidad abdominal: 63,7% EVESCAM vs 52,0% VEMSOLS; Alto porcentaje de grasa: 56,7% EVESCAM vs 45,6% VEMSOLS).(3)Al comparar con lo reportado por la OMS para el 2016, la prevalencia de sobrepeso fue mayor en hombres pero menor en mujeres (Hombres:44% EVESCAM vs. 39% OMS; Mujeres: 33% EVESCAM vs. 40% OMS).La prevalencia de obesidad en EVESCAM (30%) casi triplicó lo estimado por la OMS (13%).(2)

La inadecuada cantidad, distribución y función del tejido adiposo condiciona el desarrollo de múltiples enfermedades, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos plantea el termino Enfermedad Crónica Basada en Adiposidad (ABCD – Adiposity-BasedChronicDisease) para referirse a este estado y así modificar la inercia clínica relacionada a los términos sobrepeso y obesidad.(11)La adiposidad visceral (tejido adiposo metabólicamente más activo) se encuentra asociado con un aumento en la liberación de ácidos grasos libres que se metabolizan a nivel hepático, dificultando el metabolismo intrahepático de la insulina, promoviendo la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. En el tejido adiposo existe una secreción excesiva de citocinasproinflamatorias, principalmente a IL-6 que en conjunto con el exceso de ácidos grasos libres y la hiperglicemia conducen a un estado proinflamatorio y de daño endotelial.  Adicionalmente existe un aumento en la secreción de leptina por parte del tejido adiposo, la cual actúa a nivel central sobre el hipotálamo estimulando la liberación de melanocortina y de la hormona liberadora de corticotropina, conduciendo a un aumento de la actividad simpática, y por ende a hipertensión y taquicardia.(12, 13)

Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentra que el tamaño de la muestra estimada para la región no permitió el análisis de los factores de riesgo asociados al aumento de la adiposidad.Esta limitación será cubierta con el análisis de los datos nacionales. Dentro de las fortalezas encontramos la representatividad de la muestra y el tipo de muestreo realizado.

Conclusión: Se observó una alta prevalencia de sobrepeso, obesidad, obesidad abdominal y aumento de la adiposidad en la región Capital de Venezuela. Entre las poblaciones evaluadas, la Cima mostró la mayor proporción de sujetos con exceso de grasa corporal y obesidad abdominal en comparación al resto de las poblaciones estudiadas. Los elementos que conducen a estas prevalencias deben ser investigados.

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Conocer la frecuencia de Síndrome Metabólico en los pacientes con Psoriasis que acuden a la consulta del servicio de Dermatología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes noviembre 2017 hasta mayo 2018. Materiales y Métodos: Estudio observacional analítico descriptivo. Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de Psoriasis que concurrieron a la consulta de dermatología, se aplicaron los índices PASI, ATP-III, Framingham y GLOBORISK. Resultados: 55 pacientes, 55% hombres y 45% mujeres, existió correlación estadística entre grupos etarios de mayor edad y índice PASI (p=0,023). Los principales factores de riesgo cardiovascular modificables fueron tabaquismo, sedentarismo y obesidad, se encontró correlación estadística para sedentarismo (p=0,047).Los principales factores de riesgo cardiovascular no modificables fueron Hipertensión y Diabetes mostrando ambos significancia estadística (p=0,004), (p=0,0001). Los criterios ATP–III, mostraron significancia estadística para Hipertensión, glicemia, colesterol total y HDL bajo (p=0,003, p=0,008, p=0,027, p=0,017).La frecuencia de síndrome metabólico represento el 47.27%  de la muestra. El género más afectado fue el masculino (61,54%). Se encontró correlación estadística en los grupos de mayor edad para presencia de Síndrome Metabólico (p=0,0001). El grupo por mayor frecuencia de síndrome metabólico fue el que tenia de 6 a 10 años de la enfermedad (p=0,001).Al aplicarse las escalas Framingham y GLOBORISK existieron mayores puntajes en los pacientes a medida que se incrementaba el PASI. Conclusiones: Existe una mayor prevalencia de Síndrome Metabólico de los pacientes con Psoriasis por lo que se recomienda establecer medidas orientadas a disminuir la carga de enfermedad cardiovascular en estos pacientes.

 

Palabras Clave: Psoriasis, Síndrome metabólico, Riesgo, Índice de Severidad de la enfermedad.

 

ABSTRACT

Objetives: To know the frequency of Metabolic Syndrome in patients with Psoriasis who come to the consultation of the Dermatology Service of the Autonomous University Hospital of the Andes November 2017 to May 2018. Materials and Methods: Observational analytical descriptive study. Patients with Psoriasis diagnoses who attended the dermatology office were selected, PASI, ATP-III, Framingham and GLOBORISK were applied. Results: 55 patients, 55% men and 45% women, there was statistical correlation between older age groups and PASI index (p = 0.023). The main modifiable cardiovascular risk factors were smoking, sedentary lifestyle and obesity, statistical correlation was found for sedentary lifestyle (p = 0.047). The main non-modifiable cardiovascular risk factors were Hypertension and Diabetes showing both statistical significance (p = 0.004), (p = 0.0001). The ATP-III criteria showed statistical significance for Hypertension, glycemia, total cholesterol and low HDL (p = 0.003, p = 0.008, p = 0.027, p = 0.017). The frequency of metabolic syndrome represented 47.27% of the sample. The most affected gender was male (61.54%). Statistical correlation was found in the older age groups for the presence of Metabolic Syndrome (p = 0.0001). The group with the highest frequency of metabolic syndrome was the one with 6 to 10 years of the disease (p = 0.001). When applying the Framingham and GLOBORISK scores, there were higher scores in the patients as PASI was increased. Conclussions: There is a higher prevalence of Metabolic Syndrome in patients with Psoriasis, so it is recommended to establish measures aimed at reducing the burden of cardiovascular disease in these patients.

Key Words: Psoriasis, Metabolic syndrome, Risk, Severity index of the disease.

 

Introducción

La psoriasis ha evolucionado conceptualmente a lo largo del tiempo, de considerarse una enfermedad cutánea en sus primeras descripciones, actualmente le podemos definir como una enfermedad crónica e inflamatoria de la piel, sin una etiología definida, genéticamente determinada, fisiopatológicamente autoinmune, de evolución intermitente, con riesgo de comorbilidades cutáneas, sistémicas y psicológicas, que impactan en la calidad de vida(1). El rasgo más característico de la psoriasis es la hiperproliferación y diferenciación alterada de los queratinocitos, además de anormalidades inmunitarias, bioquímicas y vasculares influenciadas por múltiples factores ambientales que pueden desencadenar o exacerbar su evolución, llegando a afectar entre el 2 y 3% de la población mundial(2).

Se estima que la psoriasis afecta aproximadamente a más de 125 millones de personas en todo el mundo, con una prevalencia global del 2-3%. Siendo mayor en las de origen caucásico, es variable en otras razas y excepcional entre los indígenas del continente americano y australiano. La raza blanca tiene una prevalencia de 0,1% y la incidencia en la raza negra es baja. En Alemania existe una prevalencia de la enfermedad del 1,7%, en Suecia de 2,3%, Estados Unidos 2,1%, India 0,7%, Japón 0,5%. En los países latinoamericanos se está trabajando en ello. Los estudios sugieren que la prevalencia en América del Sur es de 1%(3).

Según el reporte global de psoriasis publicado por la OMS en 2016, las personas con psoriasis corren un alto riesgo de sufrir varias afecciones comórbidas, tales como enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, enfermedad de Crohn, infarto de miocardio, colitis ulcerosa, síndrome metabólico, accidentes cerebrovasculares o hepatopatías. Los pacientes con psoriasis moderada/severa, sobre todo en la 4tª década de la vida, presentan un riesgo mayor de padecer infarto de miocardio y la sobrevida disminuye 3 años para el hombre y 4 años para la mujer como consecuencia de eventos cardiovasculares(4). Estudios epidemiológicos han despertado gran interés por la asociación de la psoriasis con diferentes comorbilidades cardiovasculares, metabólicas e inmunitarias con las que comparte vías inflamatorias o un trasfondo común(5), sin embargo, cada vez más se ha reconocido su asociación con el síndrome metabólico(6).

El Síndrome Metabólico (SM) es un conjunto de factores de riesgo cardiometabólicos que confieren un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular que el atribuido a cada componente en forma aislada. Afecta aproximadamente  entre el 15 a 25% de la población general, su prevalencia va en aumento tanto en países desarrollados (Estados Unidos y países de Europa) como en vías de desarrollo, acompañando el aumento de la obesidad a nivel global(7,8). El Síndrome Metabólico confiere una significativa carga de morbilidad, por ejemplo, algunos estudios muestran que el SM confiere el doble de riesgo de enfermedad arterial coronaria(9), así como también aumenta el riesgo de enfermedad vascular cerebral, hígado graso y ciertos tipos de neoplasias como los linfomas y carcinomas espinocelular(10).

Las recomendaciones actuales sugieren que los pacientes con psoriasis deben ser evaluados para descartar la presencia del SM y si éste estuviese presente deben recibir tratamiento intensivo, con intervenciones en sus hábitos de vida, pérdida de peso, control de la presión arterial, diabetes e hipercolesterolemia(11).

Son múltiples los criterios que se utilizan para definir el síndrome metabólico a nivel internacional, los propuestos por la Fundación Internacional de Diabetes (IDF), los del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) y otros como los de la Organización Mundial para la Salud (OMS) y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) que tienen en común agrupar una serie de anormalidades en un mismo individuo(12-13-14). Cabe destacar que la mayoría de los trabajos de investigación utilizan los criterios del ATP III para comparar resultados debido a su utilidad práctica; asociando sencillez para realizar exámenes de laboratorio; y además requiere cumplir con tres de los cinco parámetros. 

Hay evidencia que esta asociación (SM/ PSORIASIS) se debe al aumento de la actividad inmunológica de las células T, y una producción elevada de factor de necrosis tumoral alfa. Estos clasifican la psoriasis como el prototipo de enfermedad inflamatoria caracterizada por activación TH1 y TH17, cuyas citocinas como IL1, IL6, y factor de necrosis tumoral alfa se encuentran elevados en sangre y piel mediadores que podrían tener efecto sobre la adipogénesis, el metabolismo lipídico y la señalización de la insulina. De allí todo el proceso inflamatorio en la psoriasis tiene un gran impacto en obesidad, diabetes, trombosis, y arterioesclerosis, las cuales a su vez, pueden influenciar en la patogénesis de la psoriasis al promover el estado proinflamatorio y aumentar la propensión al desarrollo del síndrome metabólico(15,16,17).Dado que la Psoriasis es unos de los principales motivos de consulta en el área dermatológica, y no tener datos actuales sobre la incidencia de SM en Venezuela, se hace necesario establecer la prevalencia de SM en pacientes con Psoriasis y posteriormente establecer si hay una correlación entre ambas patologías. Es importante destacar que en el Instituto autónomo hospital universitario de los andes edo. Mérida Venezuela no se han realizados trabajos de investigación que hayan determinado el perfil de riesgo cardiovascular ni la frecuencia de síndrome metabólicoen los pacientes con Psoriasis que acuden a la consulta del servicio de Dermatología de dicha institución, por ende se plantea realizar un  estudio observacional de corte transversal en el periodo establecido desde noviembre de 2017 hasta mayo de 2018. Será de gran aporte y servirá de información sanitaria además de que se contribuirá con la prevención de dicha patología y de esta manera disminuir la morbimortalidad. Surge la motivación de realizar dicho estudio; y a su vez, infundir a generaciones futuras a continuar la presente investigación.

Objetivo General:

Estratificación del Riesgo cardiovascular mediante los escores Framingham y Globorisk en los pacientes con Psoriasis que acuden a la consulta del servicio de Dermatología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes durante el periodo comprendido noviembre 2017 hasta mayo 2018.

Objetivos Específicos:

  1. Conocer las características demográficas de la población de estudio.
  2. Describir el grado de severidad de las lesiones de psoriasis, segúníndice de área y severidad de la psoriasis (PASI).
  3. Identificar los factores de Riesgo Cardiovascular en los pacientes con Psoriasis que acuden a la consulta del servicio de Dermatología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes.
  4. Identificar la presencia de los componentes del síndrome metabólico,según los criterios ATP III.
  5. Establecer correlación estadística entre tiempo de evolución de psoriasis, índice de PASI y SM.
  6. Estimar el riesgo cardiovascular según las escalas Framingham y GLOBORISK.
  7. Establecer correlación entre riesgo cardiovascular/ psoriasis y síndrome metabólico /psoriasis.

Diseño de estudio: Estudio observacional analítico descriptivo.

Población y Muestra: Todos los pacientes que acudieron durante el lapso de 01 de noviembre 2017 al 31 mayo  2018, con diagnósticos de Psoriasis de ambos géneros que concurran en la consulta de dermatología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, y que cumplieran con los criterios de inclusión.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

  1. I. Pacientes de ambos géneros mayores de 18 años de edad.
  2. II. Pacientes con diagnóstico de Psoriasis.
  • III. Firma de consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

  1. I. Enfermedades inmunológicas, otras.
  2. II. Enfermedad mixta del tejido conectivo
  • III. Enfermedad Renal Crónica estadio IV-V
  1. IV. Neoplasia diagnosticada.
  2. V. Procesos infecciosos en cualquier forma de presentación.

Procesamiento y análisis de los datos:

Los datos cuantitativos se presentaron con medidas de tendencia central y dispersión (media y desviación estándar); los datos cualitativos se presentaron con frecuencias absolutas y relativas (en porcentajes). La asociación estadística de datos cualitativos (análisis bivariados) se evaluó aplicando la prueba chi cuadrado, las diferencias estadísticas de datos cuantitativos se evaluó a través de la prueba t de Student o ANOVA. La concordancia entre las escalas Globo Risk y Framingham se evaluó a través de un gráfico de Bland – Altman. La significancia estadística se consideró para valores de p < 0,05. Los análisis estadísticos y los gráficos se realizaron con los programas SPSS versión 21 (IBM Corporation, New York, US), Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, US) y GraphPad Prism versión 5 (GraphPad Software Inc, La Jolla, USA).

Componente ético

Los componentes éticos del presente trabajo de investigación serán llevados a cabo en base a las normas éticas internacionales expuestas en la declaración de Helsinki(18) y lo contemplado en el Código de Deontología Médica de la Federación Médica Venezolana del 20 de marzo de 1985, en su Título V, Capítulo 4, referente a la investigación en seres humanos.

Se solicitó llenar el consentimiento informado a los pacientes o representantes legales de los mismos cuando estos estén inhabilitados, explicándoles detalladamente la finalidad del estudio; así mismo se les explicara el riesgo de complicaciones que podrían presentarse con la toma de la muestra, la confidencialidad de los datos obtenidos, los fines académicos y la no intervención del investigador en el tratamiento, como en la evolución clínica del paciente. Los recursos económicos para la realización de este estudio serán provistos en su mayoría  por el autor.

Este estudio cuenta con el apoyo del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA), el laboratorio Multidisciplinario de investigación Clínico- Epidemiológica (Lab-MICE) del IAHULA, el departamento de Medicina Interna, departamento de Dermatología del IAHULA.

Resultados:

02 Tabla1 Sampayo J

 

En la tabla número 1 se pudo apreciar que la muestra del estudio estuvo compuesta por 55 pacientes que acudieron a la consulta de Dermatología del IAHULA distribuidos por género de la siguiente forma; género femenino n=25 con un porcentaje respectivo de (45,5%) y el de mayor proporción el género masculino n=30 (54,5%). Los pacientes fueron estratificados de acuerdo a la clasificación PASI  en 4 categorías; formas inactivas o asintomáticas, leve, moderada y finalmente las formas severas y muy severas en el último grupo como una última categoría para simplificar su análisis posterior. Se evidenció que la forma moderada de la enfermedad de acuerdo al índice PASI fue la de mayor frecuencia n=22, con una distribución por géneros de 10 (45,5%) para el femenino y de 12 (55,5%) para el género masculino. En cuanto a los grupos etarios se distribuyeron en 4 categorías; aquellos menores de 30 años, entre 31 a 50 años, 51 a 60 años y aquellos mayores a 60 años respectivamente. La mayor proporción de pacientes correspondió al grupo de más de 60 años(16), en segundo lugar aquellos entre 31 y 50 años(14), en tercer lugar entre 51 y 60 años(13) y en último lugar aquellos menores de 30 años(12) siendo estadísticamente significativa dicha correlación entre la edad de los pacientes y el índice PASI.  En relación al Grafiar la distribución se realizó en base a 5 categorías donde se apreció que los grupos de mayor frecuencia correspondieron al  IV n=20 (36,4) y III n=15 (27,3).

02 Tabla2 Sampayo J

En la tabla número 2 se aprecian los factores de riesgo cardiovascular modificables identificados en los pacientes integrantes del estudio. Se estratificaron en 5 categorías definidas como sedentarismo, obesidad, tabaquismo  dieta rica en grasas y Dislipidemia, de ellos la de mayor frecuencia correspondió al tabaquismo con un 34,5% n=19 pacientes, en segundo lugar sedentarismo, tercer lugar obesidad, en cuarto lugar Dislipidemia y como menos frecuente de los 5 la presencia de Dislipidemia.

02 Tabla3 Sampayo J

En la tabla número 3 se aprecian aquellos factores de riesgo cardiovascular modificables distribuidos en 3 categorías; hipertensión, diabetes mellitus e infarto al miocardio, los 2 primeros fueron estadísticamente significativos al ser correlacionados con la severidad de la psoriasis, no así la presencia de infarto al miocardio.

02 Tabla4 Sampayo J

En la tabla 4 se aprecian los criterios de ATP – III,  aplicados a nuestro estudio para definir síndrome metabólico. El más frecuente correspondió a Hipertensión Arterial, el segundo fue hipertrigliceridemia y el tercero presentar niveles de HDL bajos. La significancia estadística no se apreció en las categorías Índice de masa corporal, circunferencia abdominal y triglicéridos.

02 Tabla5 Sampayo J

En la tabla número 5 se observó que la frecuencia de síndrome metabólico represento el 47.27% (26) de la muestra. En cuanto a la distribución el género más afectado fue el masculino (61,54%) n=16 de los 26 pacientes integrantes de nuestro estudio.En la distribución por edades se pudo apreciar una mayor proporción para el grupo de aquellos mayores de 60 años n=13 (50%) encontrándose correlación estadística para las variables mayor edad y la presencia de síndrome metabólico en los pacientes con Psoriasis.

02 Tabla6 Sampayo J

La tabla 6 corresponde al cruce de datos entre  las escalas de riesgo usadas en el estudio y el PASI de los pacientes, se usaron las 4 categorías PASI señaladas previamente y los puntajes correspondientes para Globorisk y Framingham Puntajes de riesgo cardiovascular a 10 años. Se observó una relación directamente proporcional a medida que el PASI se incrementaba el riesgo cardiovascular a 10 años se incrementaba para ambas escalas.

Discusión: Este trabajo se da bajo la carencia de estudios en nuestro país sobre el área, El riesgo cardiovascular complica con mucha frecuencia a los pacientes tanto con psoriasis como sin ella. Las principales causas de muerte en el mundo constituyen las condiciones cardiovasculares derivadas por la presencia de síndrome metabólico y es por ello que se analizó la pertinencia de llevar a cabo este estudio. En nuestro estudio se pudo apreciar que la muestra estuvo compuesta por 55 pacientes distribuidos y clasificados en 4 categorías de acuerdo al PASI, la frecuencia por genero mostro una distribución mayor para el género masculino en comparación al femenino lo cual concuerda con estudios de prevalencia para la enfermedad (19).

Los hallazgos de nuestro estudio mostraron que las formas moderadas fueron las más frecuentes de las 4 categorías, dicho hallazgo no se correlaciona con lo encontrado en estudios de similares características y pudiera deberse a las carencias de terapéutica oportuna por razones ya conocidas por todos nosotros. Se evaluaron los factores de riesgo cardiovascular modificable y no modificable de los pacientes, el principal factor de riesgo cardiovascular modificable fue el tabaquismo, dicho hallazgo concuerda con lo reflejado en otros estudios(20), donde se ha apreciado mayor prevalencia de tabaquismo en los pacientes con diagnóstico de Psoriasis.  En cuanto a factores de riesgo cardiovascular no modificables se apreció una alta presencia de Hipertensión y Diabetes en los integrantes del estudio, dicho hallazgo de este estudio concuerda con lo encontrado en otras investigaciones (21).

Los criterios del ATP-III se aplicaron a los pacientes del estudio existiendo una alta frecuencia de los mismos especialmente para Hipertensión Arterial, la hipertrigliceridemia y niveles de HDL bajos, dicho hallazgo concuerda con lo encontrado en otros estudios(22). La frecuencia de síndrome metabólico se observó en 26 de los 55 pacientes, ello revela una gran similitud en relación a lo encontrado en otros estudios(23), donde se han correlacionado mayores tasas del mismo en comparación a la población general.

Adicionalmente se evidencio que el tiempo de evolución de la Psoriasis fue determinante para la aparición de síndrome metabólico con un valor de p=0,001, diversos estudios han correlacionado ello con la activación crónica del sistema inmunológico y la mayor expresión de sustancias pro inflamatorias que generan disfunción endotelial y mayor carga de enfermedad cardiovascular (24). La evaluación de riesgo cardiovascular al aplicarse las escalas Framingham y GLOBORISK mostro una alta correlación entre el índice de severidad PASI y un mayor puntaje de riesgo para ambas escalas. Dicho resultado se ha encontrado en investigaciones donde se ha correlacionado mayor carga de enfermedad cardiovascular y peor control de la Psoriasis (25), ello influenciado igualmente por la poca disponibilidad de terapéutica en nuestra actualidad.

 

RECOMENDACIONES

  1. Ampliar el seguimiento a mediano y largo plazo, para evaluar el riesgo cardiovascular en los pacientes con Psoriasis.
  1. Medir los efectos de la carencia de tratamiento en los pacientes con Psoriasis y sus repercusiones en cuanto al riesgo cardiovascular.
  2. Ampliar la muestra de pacientes incluyendo pacientes con otras patologías de índole reumatológica para así caracterizar su perfil de riesgo cardiovascular y la frecuencia de síndrome metabólico.
  1. Sensibilizar al personal del servicio de Dermatología en cuanto a la alta tasa en enfermedad cardiovascular de estos pacientes.
  1. Generar directrices directamente con la Dirección del Hospital para adquirir los medicamentos necesarios en el manejo de estos pacientes.
  1. Implementar programas de prevención de riesgo cardiovascular en los pacientes que acuden a la consulta de Psoriasis.
  1. Instaurar en la práctica clínica del Servicio de Dermatología herramientas para evaluar el riesgo cardiovascular anualmente y solicitar exámenes acorde a dicho riesgo.
  1. Continuar con investigaciones relacionadas en la línea de riesgo cardiovascular y psoriasis.
  1. Derivar oportunamente a los pacientes con Psoriasis y otras comorbilidades al servicio pertinente bien sea el caso.
  1. Usar herramientas de estratificación como el Framingham y el GLOBO-RISK en la evaluación del riesgo cardiovascular.

 

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INTRODUCCIÓN

En la actualidad la investigación en salud, transita por campo de profundo cambio, y a su vez de convergencia en la concepción de los ideales de la medicina moderna, la interdisciplinaridad que debe existir entre las ciencias básicas, clínicas y poblacionales en salud se convierte en la punta de lanza de los lineamientos modernos en investigación; El surgimiento de la medicina basada en la evidencia a principios del Siglo XX permitió expandir el panorama de investigación en salud, que anteriormente había entrado en un periodo de oscurantismo, convirtiendo a la era moderna en una extensa red de información que aún se encuentra en expansión.

Las enfermedades cardiovasculares imponen limitaciones físicas, sociales, financieras y de salud relacionadas con la calidad de vida de los individuos. Estas condiciones resultan en una carga económica y un impacto en la sociedad debido a los gastos en tratamiento médico, las pérdidas de productividad por impactos en el empleo, los costos de proveer cuidado formal e informal y la pérdida de bienestar. Las enfermedades del sistema circulatorio actualmente conforman la mayor carga en salud a nivel mundial, representando más de 17 millones de muertes cada año; esto constituye más de la mitad del total de las muertes debido a enfermedades no transmisibles, dentro de estas enfermedades cardiovasculares, las principales causas de morbi-mortalidad son la Hipertensión Arterial Sistémica, la Cardiopatía Isquémica y la insuficiencia cardíaca (1)

Latinoamérica, sin duda, se encuentra una transición epidemiológica y nutricional, caracterizada por la adquisición de un estilo de vida urbano-industrial típicamente asociado con un aumento de la incidencia y la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el tabaquismo, lo cual causa las tres cuartas partes de la morbimortalidad en el mundo contemporáneo. Muchas de las evaluaciones epidemiológicas realizadas en Latinoamérica han adolecido de inconsistencias en la definición de los factores de riesgo, el muestreo poblacional y los métodos de evaluación.

El estudio CARMELA (Cardiovascular Risk Factor MúltipleEvaluation in LatínAmérica) evaluó a 11.550 sujetos de ambos sexos de entre 25 y 64 años seleccionados probabilísticamente de la población general en siete grandes ciudades de América Latina: Barquisimeto en Venezuela, Bogotá en Colombia, Buenos Aires en la Argentina, Lima en Perú, México DF en México, Quito en Ecuador y Santiago de Chile en Chile. La prevalencia de hipertensión arterial fue en promedio del 18% (9-29%), la de hipercolesterolemia del 14% (6-20%), la de diabetes del 7% (4-9%), la de síndrome metabólico del 20% (14-27%), la de obesidad del 23% (18-27%) y la de tabaquismo del 30% (22-45%). Alrededor del 13% de los sujetos refirieron que tenían miembros de la familia con enfermedad cardiovascular y el 2% manifestaron que habían sufrido un infarto o Enfermedad cerebrovascular previamente (2).

Pocos estudios han evaluado la incidencia y la prevalencia de insuficiencia cardiaca en Latinoamérica, en el año 2014 se realizóunameta análisis de revisión donde se incluyeron 143 estudios experimentales y observacionales con al menos 50 participantes de edad ≥ 18 años de las 4.792 referencias recuperadas.La mayoría de los estudios se realizaron en Sudamérica (92%), principalmente en Brasil (64%)(3,4). La media de edad era 60 ± 9 años y la fracción de eyección media, del 36 ± 9%. La incidencia de insuficiencia cardiaca en el único estudio poblacional identificado fue de 199/100.000 personas-años; la prevalencia, del 1% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,1-2,7%); las tasas de rehospitalización, del 33, el 28, el 31 y el 35%, La tasa de mortalidad al año fue del 24,5% (IC95%, 19,4-30,0%)(5). La mortalidad intrahospitalaria fue del 11,7% (IC95%, 10,4-13,0%), y aumentaba en pacientes con fracción de eyección reducida, cardiopatía isquémica y enfermedad de Chagas (7-9).

En Venezuela, para el año 2016,  6,5 millones de personas ( 33% de la población adulta), presenta alguna enfermedad cardiovascular; siendo la hipertensión arterial de mayor prevalencia, seguida por la Insuficiencia Cardiaca, se estima de manera conservadora que las condiciones cardíacas resultaron en un costo financiero de 10,5 miles de millones de bolívares en 2015de esto, aproximadamente el 31% es costo directo para el sistema de salud, constituyendo aproximadamente 2,2% del gasto total en atención médica nacional (10). La prevención o mejor manejo de condiciones cardíacas podrían resultar en beneficios significativos tanto en mejoras en el bienestar como en ahorros económicos.

La insuficiencia cardíaca es un síndrome heterogéneo resultante de daño estructural de la fibra miocárdica a través de diversos mecanismos como cardiomiopatía idiopática, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial sistémica o Valvulopatías cardíaca, entre otras causas. La prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) se ha ido incrementando en forma significativa a medida que la terapéutica actual ha reducido la mortalidad de la cardiopatía isquémica en particular del infarto agudo de miocardio (IAM). Sin embargo, las medidas terapéuticas para modificar el pronóstico de IC no han tenido el mismo nivel de éxito (11,12).

La American HeartAssociation (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) establecen una visión global de la enfermedad por estadios que permite considerar prevención, diagnóstico, estratificación del riesgo y tratamiento.  La presencia de factores de riesgo (estadio A) conduce a la aparición de una cardiopatía (estadio B), que supone el principal factor de riesgo para la aparición de síntomas de IC (estadio C), cuya evolución natural es la progresión a estadios avanzados de la enfermedad (estadio D) (13-15).

La  prevalencia  de  insuficiencia  cardíaca  está  aumentando en las últimas décadas en los países desarrollados. Esto se debe, probablemente, a varias razones. En primer lugar, por el aumento del número de personas ancianas, en las que la enfermedad es más frecuente.  En  segundo  lugar,  por  la  mayor  supervivencia  de

los  enfermos  con  infarto  agudo  de  miocardio  y  de  los hipertensos (las dos principales causas de insuficiencia cardíaca)  debido  a  la  mejora  de  los  tratamientos  y  de los  cuidados  generales  que  reciben  estos  enfermos(16).

Esta  mayor  supervivencia  permite  que  los  pacientes acaben  desarrollando  insuficiencia  cardíaca  (una  vía final  común  de  muchas  enfermedades  del  corazón)  y, por  tanto,  aumente  su  frecuencia.  En  cierto  modo,  la insuficiencia  cardíaca  sería  el  resultado  de  la  cronificación  de  los  infartos  agudos  de  miocardio  y  de  las complicaciones  de  la  enfermedad  cardíaca hipertensiva, gracias a los avances (no curativos) de la medicina(17). En tercer lugar, empezamos a tener algunas evidencias de que los mejores tratamientos de la insuficiencia cardíaca,  fundamentalmente  gracias  a  los  inhibidores  de la  enzima  de  conversión  de  la  angiotensina (IECA)  y los  bloqueadores  beta,  están  teniendo  algún  impacto en la población, al mejorar la supervivencia de los pacientes  con  insuficiencia  cardíaca. Cuanto  mayor  es la supervivencia de la insuficiencia cardíaca, mayor es su prevalencia (17-19).

Conocer el comportamiento epidemiológico de uno de los principales motivo de consulta en emergencias en el caso de la insuficiencia cardiaca debe ser actividad priorizada en el medio hospitalario, en este aspecto el registro estructurado de la información en insuficiencia cardiaca debe ser estandarizado permitiendo reconocer los beneficios y las debilidades durante la atención primaria de los pacientes con insufiencia cardíaca y su remisión inmediata a programas especializados.

Hoy en día la información es el insumo básico para toda actividad de gestión: registrar la ocurrencia de eventos, el tratamiento, evolución y desenlace del suceso inicial en forma organizada y bajo esquemas que permitan la gestión oportuna de la información, debe ser una actividad priorizada partiendo desde los centros de salud, hasta las instituciones estadales cuya función sea evaluar el comportamiento de la salud pública.

Partiendo de esta premisa, se busca determinar el comportamiento epidemiológico de la insuficiencia cardiaca en el Hospital Vargas de caracas en el último decenio, como actividad que permita generar conocimiento estructurado de la realidad clínica que viven los pacientes con esta entidad nosológica en pro de generar alternativas para a resolución de sus problemas clínicos basada en la experiencia.

OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN

Objetivo General:

Determinar el comportamiento epidemiológico de los pacientes con insuficiencia cardiaca en el Hospital Vargas de Caracas en el periodo 2007 – 2017.

Objetivos Específicos:

  • Establecer las características socio-demográficas de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca del Hospital Vargas de Caracas en el Periodo 2007 – 2017.
  • Describir la frecuencia hospitalaria, tasa de Mortalidad y Reingreso Hospitalario de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca del Hospital Vargas de Caracas en el Periodo 2007 – 2017.
  • Diagnosticar las principales causas de insuficiencia cardiaca y su asociación con la aparición de posibles complicaciones de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca del Hospital Vargas de Caracas en el Periodo 2007 – 2017.
  • Establecer los principales tratamientos recibidos por los pacientes con Insuficiencia cardiaca del Hospital Vargas de Caracas, 2007 –2017.

METODOLOGIA

La Investigación como proceso permite interconectar los hechos en relación a los objetivos que se persiguen en el mismo, los resultados obtenidos y de la información nueva situada como conocimiento, a fin de reunir las condiciones de objetividad, fiabilidad y validez al quehacer investigativo. Es por ello que se hace preciso delimitar los procesos metodológicos a través de los cuales se pretende dar respuesta a las interrogantes planteadas en la indagación.

Diseño de Investigación:

Esta investigación forma parte metodológica del proyecto de investigación: P Teleasistencia en rehabilitación cardiovascular para pacientes con insuficiencia cardiaca, considerado un  “ensayo clínico” que se sustenta en un estudio Observacional descriptivo de corte transversal, retrospectivo; considerando el mismo un sub- estudio del previamente mencionado.

Área de investigación:

Se  estableció como área de investigación, los Servicios de Registros Médicos, Medicina Interna y cardiología del Hospital Vargas de Caracas, en el Distrito Capital, Venezuela.

 

Población de estudio:

Se consideró como población de estudio los 3186 pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca Almacenados en la Unidad de Registros Médicos del Hospital Vargas de Caracas desde el 1 de Enero del 2007 hasta el 31 de diciembre del 2017, de los cuales la Muestra quedo constituida por un total de 3094 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión: La muestra quedo constituida por aquellos pacientes que cumplieron con todos los criterios mencionados a continuación:

  • Pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca de ambos sexos desde los 30 años de edad.
  • Pacientes cuya historia clínica estuviera disponible en la institución.

Criterios de Exclusión:

  • Pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca de ambos sexos con menos de 30 años de edad.
  • Pacientes cuya historia clínica no estuviera disponible en la institución.

PROCEDIMIENTOS:

Posterior a la revisión bibliográfica acerca del tema investigativo se procedió a elaborar el instrumento de recolección de datos establecidos, ulteriormente, se realizó la revisión retrospectiva de las historias clínicas almacenadas en el Servicio de Registros Médicos del Hospital Vargas de Caracas desde el 1 de enero del 2007 hasta el 31 de Diciembre del 2017, recolectando la información de manera estructurada para el uso estandarizado de la misma, a través de una base de datos digitales en la plataforma google drive para su análisis estadístico a través del programa SPSS.

RESULTADOS:

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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Conocer el comportamiento epidemiológico de uno de los principales motivo de consulta en emergencias como lo es la insuficiencia cardiaca debe ser actividad priorizada en el medio hospitalario, en este aspecto el registro estructurado de la información en insuficiencia cardiaca  debe ser estandarizado permitiendo reconocer los beneficios y las debilidades durante la atención primaria de los pacientes con insuficiencia cardíaca y su remisión inmediata a programas especializados.

Ciapponne y colaboradores, concluyeron que la media de edad era 60 ± 9 años, siendo mayormente afectado el sexo masculino en una relación 4,5; 1 y la fracción de eyección media, del 36 ± 9%. Datos símiles a los evidenciados en nuestro medio, cuya edad media de la población en estudio se ubico en 58 ± 4,5años, afectado a hombres en su mayoría con una relación de 3,8:1, sin embargo la fracción de eyección se ubico en 39 ± 7% .

La mayor frecuencia hospitalaria de pacientes con insuficiencia cardiaca fue durante los años 2010-2012, entre 772  hasta 652 pacientes respectivamente, representado el 47,6% de la muestra total, un dato importante de reconocer, es el poco control posterior al egreso, solo el 21,9% acudió a consulta externa posterior al egreso, siendo mayoritariamente pacientes del sexo femenino (16,4%) y pacientes con fracción de eyección preservada en un 14,4%; favoreciendo una alta tasa de reingreso por causas inherentes a la Insuficiencia cardiaca de la población en estudio (62,1%), 34,5% antes de los 30 días post-egreso, el 38,8% de la muestra falleció por causas cardiovasculares en un lapso medio de 3,7 ± 2 años, es relevante reconocer que el 11,9 % amerito re-ingreso antes de los 30 días post-egreso por causas infecciosas asociadas a la hospitalización previa, de los cuales el 4,2% falleció.

La diabetes mellitus, las arritmias y la hipertensión arterial representan el 26,7%, 21,5% y 20,3% de las causas de insuficiencia cardiaca de la muestra en estudio, aunque el 88,6% tenían más de tres comorbilidades. El síndrome cardiorenal tipo 2, la anemia y el Ictus isquémico, fueron las principales complicaciones cardiovasculares evidenciadas.  En función al tratamiento indicado durante el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca los betabloqueantes, IECAS/ARA II y la furosemida son los más indicados en un 78,7%, 66,9% y 65,1% respectivamente, más del 71,5% amerito más de 4 fármacos para su control.

Uno de los aspectos que siempre suscita más interés en el campo de la insuficiencia cardiaca (IC) es su epidemiología, que varía de forma significativa en función de las áreas geográficas, los registros y los periodos de tiempos considerados. Sin embargo, su conocimiento es fundamental, ya que permite tener una verdadera conciencia de su importancia y pronóstico, y permite conocer el verdadero grado de implementación de la evidencia existente.

 

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