ART. ORIGINALES

RESUMEN

La enfermedad valvular cardíaca, representa un problema de salud pública a nivel mundial que con el pasar de los años ha tomado una posición importante en el grupo al que pertenece, aumentando considerablemente su prevalencia y requiriendo el empleo de programas y consultas de atención especializada con la finalidad de precisar la severidad de la enfermedad y tomar las decisiones pertinentes al caso, debido a las consecuencias sobre el paciente. En tal sentido, el objetivo del presente estudio es determinar la etiología valvular en pacientes que asisten a la consulta de patología valvular del Centro Cardiovascular Regional (CCR) ASCARDIO-Barquisimeto en el periodo comprendido entre 2002 y 2015. Para ello, se hizo la revisión de 1760 historias. Resultados: la insuficiencia mitral fue la lesión valvular más frecuente (66,13%). Por el contrario la estenosis tricuspídea y pulmonar fueron infrecuentes, con un 0,20 % y 0,10% respectivamente. De acuerdo a la etiología de patología aórtica, se consideró principalmente degenerativa para la estenosis e insuficiencia: 76,4% y 59,5% respectivamente. En cuanto a la etiología de la estenosis mitral es predominantemente reumática, con 89%, de igual forma para la Insuficiencia Mitral, en la que representó el 33%.

Palabras clave: insuficiencia aórtica, estenosis aórtica, estenosis mitral, insuficiencia mitral

SUMMARY

Valvular heart disease represents a public health problem worldwide that over the years has taken an important position in the group to which it belongs, considerably increasing its prevalence and requiring the use of specialized care programs and consultations with the purpose of specifying the severity of the disease and making the pertinent decisions to the case, due to the consequences on the patient. In this sense, the objective of the present study is to determine the valvular etiology in patients who attend the consultation of valvular pathology of the Regional Cardiovascular Center (CCR) ASCARDIO-Barquisimeto in the period between 2002 and 2015. For this, a review was made of 1760 stories. Results: mitral regurgitation was the most frequent valve lesion (66.13%). Tricuspid and pulmonary stenosis were infrequent, with 0.20% and 0.10% respectively. According to the aortic pathology etiology, it was considered mainly degenerative for stenosis and regurgitation: 76.4% and 59.5% respectively. Regarding the etiology of mitral stenosis, it is predominantly rheumatic, with 89%, and mitral regurgitation also corresponds with 33%.

Key words: aortic regurgitation, aortic stenosis, mitral stenosis, mitral regurgitation.

 

 INTRODUCCIÓN

La epidemiología de la enfermedad valvular cardíaca ha cambiado drásticamente en los últimos 50 años en los países desarrollados. A pesar de una visión global y precisa, la epidemiología de las valvulopatías aún no ha sido establecida (1)

 

            La Enfermedad Valvular Cardíaca (EVC) es un problema de salud que ha adquirido cada vez más importancia entre las enfermedades cardiovasculares, aumentando su prevalencia en el transcurso de los años,  sin embargo, existen aún pocos estudios fehacientes en este ámbito. Uno de los más importantes, el Euro Heart Survey, que incluyó 5001 pacientes con patología valvular en 25 países de Europa y 92 centros cardiológicos, en el cual la valvulopatía más frecuente fue la estenosis aórtica seguida de la insuficiencia mitral (2). En Estados Unidos se calcula que cerca de 5 millones de adultos padecen valvulopatías moderadas o graves por el envejecimiento de la población. La EVC ha experimentado cambios muy importantes en las últimas décadas, debido a que la población de pacientes ha cambiado. La disminución de la fiebre reumática aguda, debido a una mejor profilaxis de infecciones estreptocócicas explica la disminución en la incidencia de las enfermedades valvulares reumáticas, mientras que el aumento de la esperanza de vida en los países industrializados ha incrementado la incidencia de enfermedades valvulares degenerativas, siendo la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral las valvulopatías más frecuentes (3-4)

            Sin embargo, la cardiopatía reumática todavía está presente en los países  industrializados debido a la inmigración y secuelas de la fiebre reumática en pacientes de mayor edad. Asimismo, la enfermedad valvular reumática sigue siendo frecuente en los países en desarrollo, donde afecta principalmente a los adultos jóvenes. La valvulopatía reumática, por lo tanto, sigue siendo causa significativa de morbilidad y mortalidad en el mundo y se ha considerado como una patología subregistrada durante décadas.

            Existen diversas razones para sustentar dicha afirmación, destacando la prioridad otorgada al registro de casos en enfermedad arterial coronaria, patologías como el cáncer e infecciosas (5).

            Este trajo se realiza con el objetivo de tener un registro actualizado y determinar el diagnóstico etiológico valvular en pacientes que asistieron a la consulta de patología valvular del Centro Cardiovascular Regional Ascardio-Barquisimeto entre 2002 y 2015.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

La presente investigación es un estudio descriptivo transversal, retrospectivo en el cual se realizó una revisión exhaustiva de historias clínicas de 1760 pacientes que asistieron a la consulta de patología valvular del Centro Cardiovascular Regional Ascardio-Barquisimeto en el período comprendido entre 2002 y de 2015 excluyéndose a aquellas historias clínicas que no dispongan de ecocardiograma transtorácico o que el mismo reportase la ausencia de valvulopatia.


     Para ello se solicitó autorización a la coordinación de la consulta de patología valvular del CCR- ASCARDIO para la realización del estudio,  posteriormente se revisaron las historias verificándose datos epidemiológicos, clínicos e informes del  ecocardiograma transtorácico que permitieran precisar tipo de lesión, severidad y etiología de las valvulopatías.

     Una vez obtenidos los datos, se procedió a hacer el análisis estadístico respectivo para ser presentados en cuadros o gráficos y posteriormente realizar el análisis de los resultados.

  

RESULTADOS

 

     El gráfico 1 muestra que, en relación al  género hay un ligero   predominio del sexo masculino con 50,4% entre los pacientes que asisten a la consulta de patología valvular del Centro Cardiovascular Regional (CCR) ASCARDIO,  correspondiendo 49,6% al sexo femenino.

 

 

GRAFICO 1

 

El cuadro 1 explica que el promedio de edad fue de 62,58 años con desviación estándar de 15 años  y extremos de 19 y 99 años.    

 

CUADRO 1

 

En el gráfico 2 se representa la distribución de las lesiones valvulares observando que la insuficiencia mitral fue la lesión valvular más frecuente (66,13%). Por el contrario la Estenosis Tricuspidea y Pulmonar fueron las más infrecuentes, representando 0,20% y 0,10%.

 

GRAFICO 2

 

 

El cuadro 2 refleja la distribución de la etiología de valvulopatía aórtica estableciendo que la estenosis aórtica es predominantemente de causa degenerativa con 76,4%, seguida de 13.5% de causa reumática y en menor proporción de etiología congénita con 9,8%. Asimismo ocurre con la Insuficiencia Aórtica, el 59,5% de los casos fue de etiología degenerativa, seguido igualmente la causa reumática en 21,7% y en menor proporción etiología congénita.

 

 

 

CUADRO 2

 

 

El cuadro 3 refleja que en la estenosis mitral la etiología es predominantemente reumática, con 89% y  en mucha menor proporción (10%) le sigue la causa degenerativa. En la  Insuficiencia Mitral igualmente predomina la causa reumática sobre la degenerativa pero con diferencia menos marcada, 33,4% y 30,5% respectivamente. El tercer lugar corresponde al prolapso Valvular (13.2%) seguido de la causa isquémica en 12.3% de los casos.

 

 

CUADRO 3

 

El cuadro 4 muestra la distribución de severidad de acuerdo a etiología de valvulopatía aórtica observando que la estenosis aórtica degenerativa fue predominantemente severa (55,3%) mientras que en la insuficiencia aórtica degenerativa prevaleció el grado leve (26,6%).

 

 

CUADRO 4

 

 

El cuadro 5 presenta la distribución de severidad de acuerdo a etiología en la valvulopatía mitral, mostrando que la estenosis mitral reumática se consideró predominantemente severa (54,9%), mientras que la Insuficiencia Mitral fue predominantemente severa cuando la causó el prolapso valvular.

 

 

CUADRO 5 

 

 

En el gráfico 3, se puede observar que la estenosis aórtica es exclusivamente reumática entre los 21-30 años de edad, sin embargo a medida de que transcurren las décadas de vida, se torna predominantemente de etiología degenerativa, alcanzando su máxima expresión entre los 61 y 70 años de edad.

 

 

 

GRAFICO 3

 

 

    

El gráfico 4 muestra igualmente que la insuficiencia aórtica es de etiología predominantemente reumática en las primeras décadas de la vida, cambiando a etiología predominantemente degenerativa al aumentar la edad, mostrando su máxima prevalencia en los mayores de 61 años.

 

 

 

GRAFICO 4

 

 

En el gráfico 5 se puede observar que la estenosis mitral es predominantemente de etiología reumática en los diferentes grupos etarios, excepto en mayores de 71 años, cuando es principalmente degenerativa.

 

 

GRAFICO 5

 

 

 

En el gráfico 6,  se puede observar que la prevalencia de las diversas etiologías de la insuficiencia mitral, pero sobretodo la isquémica y degenerativa, muestran un patrón in crescendo según aumenta la edad, alcanzando su mayor expresión en la década de los 51 a 60 años.

 

 

GRAFICO 6

 

 

 

 

DISCUSIÓN

                El sexo Masculino tuvo un predominio discreto en este estudio, con 50,4%, que corresponde con cifras similares al registro EuroHeart Survey, que fue realizado entre abril y julio de 2001 en 92 centros de 25 países de Europa,  diseñado para identificar las características, el tratamiento y la evolución de los 5001 pacientes valvulares en el continente europeo, en el cual 50,5% eran hombres (2).

            Asimismo Gómez-Doblas, en el registro Andaluz de valvulopatías, en 2001, reporta una frecuencia de sexo masculino de 52,1%. En contraposición a los resultados de nuestro estudio, Campos-Jordán et al (2011) en 1110 pacientes reportó predominancia de sexo femenino con 53% (6-7).  

            En el estudio EuroHeart Survey reportan una edad promedio de 65 ± 14 años (Rango 19-101 años) datos similares a los reportados en este estudio, donde encontramos un promedio de 62,58± años y un rango de 19 a 99 años(2).

            Por su parte Gómez-Doblas et al, en el registro Andaluz de valvulopatía, en 2001 y 2004 reportan una edad promedio y desviación estándar de 61,9 años (±16 años); 67,6 años (±12),  respectivamente. Tales promedios son discretamente superiores a los encontrados en nuestro estudio, sin embargo en dicho registro solo se incluyeron valvulopatías severas (6).

            El tipo de lesión predominante registrada fue de insuficiencia mitral con 66,13%, seguido de la insuficiencia aórtica con 49,26% y estenosis aórtica 40%, cifras semejantes a Nkomo et al (2016), en un estudio aleatorizado  de 11911 individuos de una población general de Estados Unidos, en el cual se determinó que la Insuficiencia Mitral tiene la mayor prevalencia en 1.0% de los individuos. Igualmente, en un registro Turco realizado por Demirbag et al (2013) en el cual de forma prospectiva, incluyeron entre Junio de 2009 y Junio de 2011  un total de 1300 pacientes en 42 centros, estableciendo que la lesión más frecuente fue la regurgitación mitral con 43% (8-9). Por el contrario en  Euro Heart Survey se registró 33,9% de estenosis aórtica, seguido de 24,8 % de insuficiencia mitral y 10,4% de insuficiencia aórtica, posiblemente por haber incluido pacientes con valvulopatía moderada a severa, excluyendo las de menor severidad (2).

            Con respecto a la Valvulopatía Aórtica, la etiología más frecuente de la Estenosis Aórtica fue degenerativa con 76,4% de los pacientes, seguido de la reumática con 13,5% comparable con el EuroHeart Survey que presentó 81,9% y 11,2% respectivamente. Asimismo, en la Insuficiencia Aórtica este registro Internacional reflejó que la principal causa fue la degenerativa en 50,3%, seguida de la etiología reumática con 15,2%, datos muy similares a este estudio con 59,5% y 21,7% respectivamente. Sin embargo, es importante resaltar que la etiología infecciosa (Endocarditis) ocupó una prevalencia más alta en EuroHeart Survey con 7,5%, a diferencia del presente trabajo donde fue de 1,75% (2).

       En relación a la Valvulopatía Mitral, en este estudio la etiología predominante en la estenosis fue reumática en 89% de los casos, seguida de la degenerativa con 10%. Datos comparables con el EuroHeart Survey, que presentó 85,4% y 12,5% respectivamente.

            Zühlke, en el estudio REMEDY determinó que la estenosis mitral de moderada a severa tuvo una prevalencia de 72,9%, compatible con nuestro estudio (76,6%) (10)

    

            En relación a la Insuficiencia Mitral, los datos contrastan con respecto a otros estudios. En este estudio la principal causa fue reumática con 33%, y en segundo lugar degenerativa en 30,5%; mientras que en el estudio EuroHeart Survey, la etiología degenerativa predominó con 61,3%, seguido de 14.2% de etiología Reumática Sin embargo, Martínez (2006) en un registro prospectivo sobre la influencia del sexo en la etiología de la Insuficiencia Mitral, determinó que en 272 pacientes con Insuficiencia Mitral Severa, la principal etiología fue reumática, con 26,5%. Por otra parte, en nuestro estudio el prolapso valvular representa el 13% de las causas ocupando la tercera posición, hecho no observado en el EuroHeart Survey cuyo tercer puesto correspondió a la  Endocarditis Infecciosa, sin embargo cuando de lesión valvular severa se trató, la principal causa fue por PVM (11,5%) (2-11). Este dato concuerda con Grayburn (2011), quien diseñó un estudio prospectivo con el objetivo de  evaluar la mejoría de severidad de regurgitación mitral, con terapia transcateter con Mitraclip, tomando en cuenta parámetros como volúmenes del ventrículo izquierdo, clase funcional en pacientes con Insuficiencia mitral moderada a Severa,  en 113 pacientes consecutivos, observando que la  etiología de la insuficiencia mitral, fue por PVM en el  53% y prevaleció la severa en 59% de los casos (12).

            Con respecto a las etiologías más frecuentes observadas en lesiones valvulares de acuerdo a grupo etario, la causa degenerativa en la valvulopatía Aórtica (Estenosis e Insuficiencia), presentó un patrón de incremento progresivo a medida que transcurren las décadas de la vida alcanzando su máxima expresión entre los 61 y 70 años con un 25,3 y 18,5% respectivamente; mientras que la etiología Reumática en menor proporción, prevaleció en las primeras décadas de la vida. Datos similares a los del Euroheart Survey donde el 23 % de los pacientes con enfermedad valvular aórtica eran mayores de 65 años (2).

En contraste a la Valvulopatía Aórtica, en la Enfermedad Valvular Mitral, la etiología Reumática prevaleció en las primeras décadas de la vida, alcanzando su máxima expresión entre los 41 y 50 años de edad, para luego disminuir progresivamente hasta tornarse infrecuente a partir de los 70 años, datos muy parecidos a los del estudio realizado por Zuhlke en el estudio REMEDY donde la mayor prevalencia de Valvulopatía mitral reumática fue entre los 31 y 40 años de edad (10). Cabe destacar  que la unidad de válvulas de Ascardio recibe pacientes de prácticamente  todos los estados del país, sin embargo es necesario ampliar el registro de las valvulopatías en otras unidades a nivel nacional con el objetivo de tener una data más completa y representativa.

 

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Vahanian A, Baumgarther H, Bax J, Buctchart E, Dion R, Flachskampf F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2007;28:230-268.
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  1. Malamud, P. Unidad de investigación y desarrollo para riesgos agravados.
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  1. Zühlke L, Engel M, Karthikeyan G, Rangarajan S, Mackie P, Cupido B, et al. Characteristics, complications, and gaps in evidence-based interventions in rheumatic heart disease: the Global Rheumatic Heart Disease Registry (the REMEDY study). European Heart Journal 2016;36:1115–1122
  1. Martínez M, García M, Moreno M, Lariosa E, García J, Pinto A. Influencia del sexo en la etiología de la insuficiencia mitral. Revista Española de Cardiología. 2006; 59:1335-1348.
  1. Grayburn P, Roberts B, Aston SAnwar A, Hebeler R, Brown D. et al Mechanism and severity of mitral regurgitation by transesophageal echocardiography in patients referred for percutaneous valve repair. The American Journal of Cardiology. 2011;108:882-887.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RESUMEN

El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (M.A.P.A), es un método diagnóstico fundamental en la Hipertensión  con efecto de Bata Blanca, entidad en la cual el paciente presenta cifras de presión arterial elevadas en el consultorio en contraste con cifras de presión arterial dentro de límites normales fuera del ambiente médico, lo cual dificulta su pesquisa, de allí la importancia del M.A.P.A como herramienta clave en la identificación objetiva de esta entidad. En la actualidad el M.A.P.A no forma parte de la programación docente actual del postgrado, motivo por el cual surge la necesidad de realizar un adiestramiento en la interpretación de M.A.P.A en pacientes con hipertensión con efecto de bata blanca; la cual se llevó a través de  2 fases, la primera, en la cual se establece la parte del conocimiento teórico del tema mediante seminarios en relación a M.A.P.A y HTA con efecto de Bata Blanca, taller teórico práctico de colocación y retiro de dispositivo de M.A.P.A; y la segunda fase comprendió la interpretación de un total de 33 estudios, en los cuales se interpretaron M.A.P.A con distintas patologías con el objeto de evaluar la coincidencia diagnóstica que permitiera el adiestramiento en el método. Se encontraron mayor cantidad de pacientes hipertensos posterior a la realización de M.A.P.A, se siguieron los protocolos del servicio obteniendo un 96,9% de estudios válidos, con  predominio  del patrón Non Dipper y una detección de efecto de Bata Blanca en 42% de los estudios interpretados.

 

Palabras clave: Hipertensión, Efecto, Bata Blanca, M.A.P.A, Adiestramiento

 

ABSTRACT

The Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) is a fundamental diagnostic method in Hypertension with the effect of White Bata, an entity in which the patient presents high blood pressure in the office in contrast to blood pressure within normal limits outside the medical environment, which makes it difficult to investigate, hence the importance of MAP as a key tool in the objective identification of this entity. At present, M.A.P.A is not part of the current teaching program of the postgraduate course, which is why the need arises to perform a training in the interpretation of M.A.P.A in patients with hypertension with a white coat effect; which was carried through 2 phases, the first one, in which the theoretical knowledge part of the subject is established through seminars in relation to MAP and HTA with effect of White Bata, practical theoretical workshop of placement and withdrawal of MAPA device ; and the second phase comprised the interpretation of a total of 33 studies, in which M.A.P.A was interpreted with different pathologies in order to evaluate the diagnostic agreement that allowed the training in the method. A greater number of hypertensive patients were found after performing ABPM, the protocols of the service were followed, obtaining 96.9% of valid studies, with predominance of the Non Dipper pattern and a detection of the White Bata effect in 42% of the studies interpreted.

 

Keywords: Hypertension, Effect, White coat, M.A.P.A, Training

INTRODUCCIÓN

La Hipertensión Arterial es una entidad preponderante en relación a las patologías cardiovasculares, tanto en la esfera mundial como en la nacional, por lo cual el conocimiento de la misma y de sus vertientes es de vital importancia para el cardiólogo clínico, lo cual motiva el enfoque de la presente actividad de adiestramiento a los residentes del postgrado de Cardiología y de desarrollarla en la Unidad de Hipertensión Arterial del CCR-ASCARDIO.

El efecto de Bata Blanca, es definido como la elevación de la presión arterial por encima del punto de corte de normalidad durante la consulta médica y cifras de presión arterial ambulatorias dentro de límites normales(1), lo cual en muchas ocasiones es dejado en el olvido,  minimizando la importancia del mismo así como el riesgo cardiovascular que confiere dicho fenómeno a la persona que lo presenta. El M.A.P.A es el método ideal para el diagnóstico certero de dicho fenómeno, siendo un elemento diagnóstico que no se encuentra actualmente en el pensum del programa de cardiología clínica del CCR- ASCARDIO, lo cual motiva la realización de un adiestramiento en ésta área.

Se desarrolla un plan de trabajo dirigido al residente del postgrado de cardiología, que consta de 2 fases, una inicial, teórica en la cual se realizaron seminarios para obtener el conocimiento necesario para la interpretación del método, asimismo se realizó un taller teórico practico que incluyó entrenamiento en la colocación y retiro del dispositivo, así como en el manejo del software de los dispositivos, posteriormente se evaluó la normativa para la interpretación de M.A.P.A diseñada por el tutor técnico y académico y se inició la interpretación de estudios dirigidos por el tutor, donde se evaluó paso a paso la realización del informe de interpretación, asimismo se establecieron las correcciones iniciales necesarias para garantizar el inicio de la segunda etapa de interpretación independiente.

 Se interpretaron en total 33 M.A.P.A. siguiendo el formato diseñado por el tutor, posterior a ello, se cotejaron los resultados con los obtenidos por el tutor realizando las correcciones necesarias que permitieron la obtención de los datos definitivos, los cuales fueron graficados según el aspecto clínico a evaluar en cada uno de ellos y presentados en el contenido de este estudio. Finalmente se establecieron los resultados derivados del presente adiestramiento, en conjunto con las recomendaciones que surgen de los datos obtenidos durante el plan de adiestramiento.  Cada aspecto del adiestramiento, tanto en la fase teórica como práctica se encuentra plasmada con detalle en el presente trabajo.

MATERIALES Y METODOS

Las actividades que fueron planteadas para la realización del adiestramiento, se llevaron a cabo durante los lapsos programados, cumpliendo cada uno de los objetivos específicos desarrollados en el plan de trabajo, derivando así en el adiestramiento exitoso en la interpretación del Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (M.A.P.A) en Hipertensión con especial énfasis en el efecto de Bata Blanca. 

Las actividades desarrolladas para el cumplimiento de los objetivos se desarrollarán a continuación:

Seminario de Bases Teóricas del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial

El fundamento teórico en el cual se basó el seminario, abarcó lo siguientes: aspectos básicos del dispositivo de Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (M.A.P.A.), definición e Historia evolutiva, partes y funciones del dispositivo, elementos a evaluar en la lectura del M.A.P.A, indicaciones y contraindicaciones, ventajas y desventajas, y preparación del paciente para la colocación del dispositivo. El origen del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial surge de la necesidad de conocer la diferencia de la medición de la presión arterial fuera del ámbito de salud, investigaciones que datan del año 1962 (1,2); cuyas inferencias permitieron el desarrollo del dispositivo que actualmente conocemos como M.A.P.A; de los cuales existen múltiples modelos, en relación al avance de la tecnología y la competitividad del mercado por generar dispositivos de mejor calidad, sin embargo solo algunos modelos son mundialmente aceptados para un monitoreo óptimo (3). La realización de éste método, no es aplicable a la población en general, por lo cual se establecen parámetros e indicaciones precisas en la selección de pacientes a los cuales se les puede indicar la colocación del dispositivo; por otra parte los parámetros para diferenciar una medición normal de una anormal ya se encuentran normados de forma universal para los distintos elementos evaluados por el M.A.P.A, de los cuales nuestro país, Venezuela, nos presenta la Norma Venezolana para el Monitoreo de la Presión Arterial donde se establecen cada uno de los puntos de corte establecidos (4).

Seminario de Bases Teóricas de Hipertensión Arterial con Efecto de Bata Blanca

La estrategia empleada para el aprendizaje fue el aporte de conocimientos por parte del adiestrado, basándose en literatura actual y fundamentándose en la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial; y en artículos publicados por la revista de nefrología, siendo una de las especialidades vinculadas al estudio de la hipertensión arterial con investigaciones importantes en ésta área además de la cardiología (5). El fundamento teórico en el cual se basó el seminario, abarcó lo siguiente: definición de Hipertensión Arterial con efecto de Bata Blanca, historia, prevalencia, etiología y fisiopatología, factores asociados, afectación orgánica como consecuencia de la HTA con efecto de Bata Blanca, diagnóstico, tratamiento, pronóstico, evolución natural, y rol del médico en la hipertensión arterial con efecto de bata blanca (6,7,8).

  • Seminario de Elementos relevantes relacionados con la Interpretación del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial en la Hipertensión con efecto de Bata Blanca.
  • Taller teórico práctico de colocación y retiro del sistema de M.A.P.A
  • Evaluación práctica de colocación y retiro de M.A.P.A en 10 sujetos que acudieron a la unidad de Hipertensión Arterial.
  • Diagnóstico de Hipertensión con Efecto de Bata Blanca por Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (M.A.P.A.) a través de la interpretación de 25 M.A.P.A.

RESULTADOS

El objetivo de esta actividad incluyó, la interpretación de 33 M.A.P.A con la finalidad de obtener los conocimientos y destrezas necesarias en la interpretación del diagnóstico de Hipertensión Arterial con efecto de Bata Blanca mediante el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial; para ejecutar esta actividad se plantearon 2 fases, la primera  teórica con el cumplimiento de los seminarios y del taller teórico-práctico y la segunda fase se enfocó en conocer las normas paso a paso para la interpretación de M.A.P.A elaboradas de forma inédita para ésta actividad de adiestramiento. Posterior a ello se realizó un ensayo con 3 estudios los cuales fueron monitorizados directamente por el tutor. En esta fase se evaluaron los distintos modelos de interpretación de M.A.P.A, adoptando uno inédito acoplado a las normas establecidas por el tutor. 

Seguidamente se envió la data del resto de los estudios en ciclos de 10, con la respectiva interpretación de cada uno de ellos por el adiestrado, siendo revisados por el tutor y corregidos por el residente involucrado en el adiestramiento; esto con el objetivo de corregir las diversas interpretaciones, con reuniones presenciales en las cuales se aclaraban dudas, se revisaban las correcciones y se continuaban con estudios de mayor complejidad, incluyendo pacientes con hipertensión arterial con efecto de Bata Blanca demostrado por M.A.P.A. Lo cual se estableció por el método descrito previamente con el objeto de evitar sesgo por parte del adiestrado en el conocimiento del resultado a obtener del estudio interpretado; de esta manera se cotejaban con los resultados conocidos por el tutor y se comparaba la aproximación diagnóstica la cual debía ser certera.

De esta manera se analizaron 33 M.A.P.A. de los cuales no solo se obtuvo el diagnóstico de hipertensión de bata blanca sino datos relevantes en función a los elementos determinados por las normas establecidas por el tutor. Los resultados se presentan a continuación.

De los 33 M.A.P.A que se interpretaron en relación al diagnóstico clínico inicial, y el diagnóstico posterior al estudio se encontró que inicialmente el 60,6% de los pacientes tenían diagnóstico de Hipertensión Arterial, y el 39,3% no presentaba dicha patología; al realizar los estudios e interpretar los datos se evidenció que el 84,8% de los pacientes presentó diagnóstico de Hipertensión Arterial, mientras que los que no presentaban la patología representaron el 15,15%

03 FIGURA 1 VILORIA F

En la interpretación de cada estudio se realizó un análisis de la validez de los datos, ya que la misma es importante para redactar una interpretación reproducible con fiabilidad para el médico tratante, encontrando un 96,9% de validez, siendo el 3,03% no válido, representado por 1 estudio, que no obtuvo el mínimo de mediciones suficientes, sin embargo el mismo fue interpretado en relación a que el promedio de las cifras de presión arterial durante todo el estudio se mantuvo elevado, en aras de brindar el mayor beneficio al paciente con esta información para evitar retrasos en el inicio del tratamiento antihipertensivo, lo que constituye situaciones especiales, en las cuales puede concluirse un estudio a pesar de no tener los elementos suficientes para establecer la validez del mismo

03 FIGURA 2 VILORIA F

En relación a los promedios de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), diurnos, nocturnos y de 24 horas; el promedio de presión arterial diastólica nocturna con mayor frecuencia se encontró elevado en los M.A.P.A. interpretados. 

03 FIGURA 3 VILORIA F

El  patrón circadiano de presión arterial sistólica y diastólica predominante fue el Non Dipper con un 51,5% para la presión arterial sistólica y un 45,45% para la presión arterial diastólica.

03 FIGURA 4 VILORIA F

En relación al efecto de Bata Blanca, se evidenció un porcentaje importante de pacientes que presentaron dicho fenómeno, con un total de 42%, frente a un 58% de M.A.P.A interpretados donde no se evidenció dicho efecto, lo cual resalta la importancia de estudiar la hipertensión de Bata Blanca tanto en la población con cifras de presión arterial elevada en consulta como en los hipertensos previamente diagnosticados.

03 FIGURA 5 VILORIA F

Cada uno de los resultados, fueron cotejados con los realizados por el tutor encontrándose un 100% de correspondencia en cada uno de los elementos evaluados, calificando los resultados del autor como excelentes.

 

DISCUSIÓN

 

La Hipertensión arterial es una de las principales patologías cardiovasculares que se presentan en la población en general, realidad a la cual no escapa nuestro país. Por su parte el efecto de Bata Blanca es un fenómeno que se evidencia tanto en pacientes normotensos como aquellos que presentan hipertensión arterial, confiriéndole al paciente distintos niveles de riesgo cardiovascular, lo cual motivó la realización del presente adiestramiento.

Al evaluar la sustentación teórica de los seminarios realizados, se evidenció que la asociación del fenómeno de Bata Blanca como diagnóstico de pacientes normotensos, expresa que los mismos se encuentran en un nivel de riesgo cardiovascular mayor que los pacientes normotensos sin dicho efecto, pero menor que aquellos con diagnóstico definitivo de hipertensión arterial, encontrándose en un nivel intermedio, por lo cual es importante un seguimiento adecuado de estas personas, así como indagar en relación a probables comorbilidades que se traduzcan en un riesgo cardiovascular mayor.

En relación a la confiabilidad del método, el seguimiento de un adecuado protocolo en la colocación del dispositivo, la administración de información adecuada al paciente que le permita conocer de lo que se trata el estudio y los requerimientos para una medición adecuada de la presión arterial con el dispositivo, son elementos indispensables, aunados a la experticia del médico encargado de interpretar el estudio, para la finalización de un estudio válido, con resultados precisos, lo cual se experimentó durante la realización del taller de colocación y retiro del dispositivo y posteriormente con la interpretación del M.A.P.A

En relación a los resultados de los datos interpretados, se puede establecer, que la realización del M.A.P.A favorece la detección de Hipertensión Arterial, constituyendo una herramienta diagnóstica preponderante en esta entidad. Asimismo, un adecuado protocolo de colocación del dispositivo se traduce en un 96,9% de estudios válidos con información adecuada que interpretar. En relación al patrón circadiano tanto para presión arterial sistólica como diastólica el Non Dipper fue el que se repitió con mayor frecuencia. Por su parte el efecto de Bata Blanca representó el 42% de los estudios analizados, de esta manera queda en evidencia la frecuencia de presentación de dicho fenómeno y la importancia de su investigación.

Durante la realización de la actividad de adiestramiento se obtuvieron datos adicionales, en relación a los distintos elementos evaluados por M.A.P.A que permiten orientar en las probables líneas de investigación que se puedan seguir en el campo de la Hipertensión Arterial, dentro de las cuales cabe resaltar la cosmovisión del paciente, ya que la actitud frente al método puede definir falsos positivos en relación a la ansiedad que genera en algunos pacientes someterse al método; lo cual va ligado al nivel educativo de la persona, lo cual se pudo constatar en el segmento práctico de la actividad de adiestramiento.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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RESUMEN:

Objetivo Evaluar el impacto educativo en  pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) e Hipertensión arterial (HTA), y su efecto en la calidad de vida. Métodos: Se realizó un estudio intervención en comunidad, en pacientes con diagnóstico de DMT2 e HTA, en la consulta de Medicina Interna. Resultados: Participaron 314 pacientes, distribuidos en un grupo estudio (n = 160) y grupo control (n = 154). Sin diferencias  en edad (p = 0,491) y  sexo (p = 0,747). En la calidad de vida de pacientes DMT2 entre pre y post charla, en cada grupo, sin diferencias entre grupos en  pre-charla (p = 0,869), pero sí en post-charla (p = 0,001), siendo calidad de vida más alta en el grupo estudio (98,2%) que en grupo control (76,9%). Al evaluar los cambios entre  pre y post charla, se observó que pre charla en el grupo estudio tuvo 86% de alta calidad de vida, posterior aumentó a 98,2%, cambio estadístico (p = 0,008), en  grupo control en cambio, la calidad de vida pre charla fue 87% pasó a 76,9% posterior a ésta, aun así, fue un cambio significativo (p = 0,025) La calidad de vida en HTA, sin diferencias en pre y post charla. La comparación entre pre charla y post charla, en el grupo estudio, no tuvo cambios (p = 0,157) como igualmente en el grupo control (p = 0,317). Conclusiones: Se demostró el impacto positivo de un plan educativo en  calidad de vida de pacientes diabéticos, mas no en pacientes hipertensos

 

Summary

Objective: To evaluate the educational impact in patients with Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) and hypertension (HT), and its effect on quality of life. Methods: A community intervention study was carried out in patients diagnosed with T2DM and HBP in the Internal Medicine department. Results: 314 patients participated, distributed in a study group (n = 160) and control group (n = 154). No differences in age (p = 0.491) and sex (p = 0.747). In the quality of life of DM patients between pre and post talk, in each group, without differences between groups in pre-talk (p = 0.869), but in post-talk (p = 0.001), with higher quality of life in the study group (98.2%) than in the control group (76.9%). When evaluating the changes between pre and post talk, it was observed that pre-talk in the study group had 86% of high quality of life, later it increased to 98.2%, statistical change (p = 0.008), in control group instead, Pre-chat quality of life was 87%, after 76.9%, it was still a significant change (p = 0.025) Quality of life in HT, without differences in pre and post talk. The comparison between pre-talk and post-talk, in the study group, did not change (p = 0.157) as well as in the control group (p = 0.317). Conclusions: The positive impact of an educational plan on the quality of life of diabetic patients was demonstrated, but not in hypertensive patients.

 

INTRODUCCION

En Venezuela, al igual que en otros países,  la hipertensión arterial (HTA)  constituye  un problema de salud pública al presentarse en un 35 % de la población nacional para el año 2013, según el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS),(1) y a su vez es uno de los principales factores de riesgos para enfermedades cardiovasculares como el Infarto Agudo del Miocardio (IAM) siendo este, la principal causa de muerte de la población adulta venezolana representando 18.752 muertes en el año 2010, lo cual equivale al 13,54 % de la mortalidad total para ese año.

En relación a Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2), (2) también representa un reto mundial ante su incremento, de hecho las proyecciones epidemiológicas indican  que seguirán en aumento. En 1985 la prevalencia mundial de diabetes mellitus, se estimó en 30 millones de personas, una década después la cifra se cuadruplicó a 135 millones de personas y se calcula que para el 2025 esa cifra alcanzará 300 millones, lo cual implica un serio problema para las políticas de salud pública a nivel mundial.

La OMS (3), por su parte, define la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) como: “La percepción personal de un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses”.

En el análisis sobre la consulta externa de medicina interna del Hospital Central del Instituto Venezolano de Seguro Social (IVSS) “Dr. Miguel Pérez Carreño”en relación a la atención de DMT2 e HTA, se ha observado que el 40% de los pacientes de ambos programas se encuentra en riesgo muy alto(4), adicionalmente los pacientes con DMT2(5)presentaban una media de 8.98%, lo cual indiscutiblemente tiene un impacto en la calidad de vida de los mismos, motivo por lo cual se decidió evaluar esta área mediante la aplicación de los cuestionarios de Calidad de Vida en Hipertensión Arterial (CHAL) , expresados en DQOL o EsDQOL, según sus siglas en inglés.

 

METODOLOGIA

MATERIAL Y METODOS.

Se trata de un estudio de intervención en comunidad, unicéntrico, con dos grupos de pacientes, con diagnóstico de DMT2 e HTA, en el ámbito de la consulta externa de medicina interna del Hospital Central del IVSS  “Dr. Miguel Pérez Carreño” durante el periodo comprendido entre enero a octubre 2017.

La población analizada fueron pacientes con DMT2 e HTA, según la ADA - 2016 y ESH/ESC. Los criterios de inclusión definidos en este estudio fueron: pacientes mayores de 18 años que cumplieron los criterios 2013, sin distinción de género, siendo  excluidos  aquellos pacientes con comorbilidades incapacitantes graves (ej. Enfermedades psiquiátricas o daño cerebral de origen estructural), drogadicción y/o alcoholismo que condicionen una inadecuada recolección de los datos requeridos, y pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1.

Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado que contó con la aprobación del Comité de Bioética del Hospital Central del IVSS “Dr. Miguel Pérez Carreño”, en  cumplimiento de lo establecido por la declaración de Helsinki.

 

Procedimiento

Se seleccionaron pacientes  de la sección de  consulta externa de Medicina Interna del Hospital Central del IVSS Dr. Miguel Pérez Carreño, constituyéndose 4 grupos, los pacientes que de manera voluntaria aceptaron ser parte del estudio, fueron distribuidos según terminal de cédula, dividiéndose en dos grupos experimentales: A1 para HTA y B1 para DMT2 donde se asignaron los impares y 2 grupos controles A2 para HTA y B2 para DMT2 donde tenían terminal en pares.

El programa educativo fue  dividido en 6 fases, en cada una de las cuales se dictó una charla por medio del autor e invitados, organizadas de la siguiente forma: para los grupos experimentales (A1 – B1) se diseñó un cronograma de temas de capacitación: sobre concepto de la enfermedad,  complicaciones, valoración de síntomas de alarma, comorbilidades,  importancia del tratamiento, efectos adversos del tratamiento  en  HTA Y DMT2. En el grupo 2 (A2 – B2) el programa educativo estuvo constituido por: importancia de las visitas al médico, contaminación ambiental y salud, calidad de los servicios de salud, estrés, Salud oral y violencia de género.

Al iniciar y culminar las fases de capacitación educativa a ambos grupos se les aplicó los respectivos cuestionarios, en los pacientes con DMT2 se empleó el cuestionario de calidad de vida DQOL y en los pacientes hipertensos se aplicó el cuestionario de calidad de vida CHAL y para ambos grupos se usó el cuestionario Morisky Green que evaluó la adherencia al tratamiento.

El instrumento de la recolección  de datos del presente estudio está  estructurado en dos segmentos,  el primero correspondiente a la ficha del paciente que contiene datos de identificación, epidemiológicos pertinentes, y la segunda parte está constituida por las preguntas referentes al grado de información de los pacientes con respecto a su enfermedad  mediante las escalas antes citadas. 

Tratamiento Estadístico

Se calculó la media y la desviación estándar de las variables continúas; en el caso de las variables nominales, se calculó sus frecuencias y porcentajes. Los contrastes entre variables nominales se hicieron con la prueba de chi-cuadrado. En el caso de las variables continuas se aplicó la prueba t de Student para muestras independientes. Los cambios de las respuestas entre la pre y post charla, se evaluaron con la prueba de homogeneidad marginal. Se consideró un valor estadísticamente significativo si p < 0,05. Los datos fueron analizados con SPSS 24

Resultado

Características Epidemiológicas de los Pacientes

La muestra estuvo representada por 314 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, y fueron distribuidos en un grupo experimental (160 pacientes) y otro control (154 pacientes). No hubo diferencias en la edad (p = 0,491), en el género (p = 0,747), y estrato socioeconómico (p = 0,582). La condición laboral que predominó fue desempleo, en ambos otro grupo, sin diferencia estadística (p = 0,419). La morbilidad más prevalente fue la HTA, con la misma proporción entre grupos y sin diferencia estadística (p = 0,933) y la DMT2  (p = 0,499). En el tratamiento hipoglicemiante, sin diferencias entre los grupos (p = 0,541). Al igual que el tratamiento antihipertensivo, sin diferencias (p = 0,532).

02 TABLA 1 HERNANDEZ M

Evaluación del conocimiento sobre la enfermedad

Sobre el test de conocimiento de pacientes hipertensos entre el pre y la post charla, en cada grupo, no hubo diferencias significativas entre grupos en la pre-charla (p ═ 0,171), pero sí en la post-charla (p ═ 0,001),  siendo el mayor número de respuestas acertadas en el grupo experimental – A1 (79,5%) que en el grupo control – A2 (69,0%).

02 TABLA 2 HERNANDEZ M

Con respecto al test de conocimiento de pacientes diabéticos no hubo diferencias significativas entre grupos en la pre-charla (p ═ 0,884), pero sí en la post-charla (p ═ 0,008),  siendo el mayor número de respuestas acertadas en el grupo experimental – B1 (85,4%) que en el grupo control – B2 (56,9%).

02 TABLA 3 HERNANDEZ M

Evaluación de la calidad de vida

Sobre la evaluación de la calidad de vida de los pacientes con HTA, en ambos grupo en la pre charla no hubo diferencias estadística (p = 0,844) e igualmente, sin diferencias post charla (p = 0,577). La comparación entre pre charla y post charla, en el grupo experimental, no tuvo cambios (p = 0,157) como igualmente en el grupo control (p = 0,317).

02 TABLA 4 HERNANDEZ M

En los pacientes con DMT2 no hubo diferencias entre grupos en la pre-charla (p = 0,869), pero sí en la post-charla (p = 0,001), siendo calidad de vida más alta en el grupo experimental (98,2%) que en el grupo control (76,9%). Por otro lado, al evaluar los cambios entre la pre y post charla en cada grupo, se observó que en la pre charla en el grupo experimental obtuvo 86% posterior a charla  aumentó a 98,2%, (p = 0,008), y en el grupo control, la calidad de vida pre charla fue 87% pasó a 76,9% posterior a ésta. (p = 0,025).

02 TABLA 5 HERNANDEZ M

Evaluación de adherencia del tratamiento

Se evidenció diferencias en la adherencia, siendo mayor en el grupo experimental en la pre charla (p = 0,002), en la post charla, con diferencia estadística (p = 0,001) representando mayor adherencia en el grupo experimental (76,9%) y menor en el grupo control (59,7%). Los cambios entre pre y post charla, en el grupo experimental, la adherencia pasó de 44,7% a 76,9% y estadísticamente significativa (p = 0,001). En el grupo control, la adherencia pre charla de 58,4% paso a 59,7%, siendo un cambio no estadísticamente significativo (p = 0,157).

02 TABLA 6 HERNANDEZ M

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en las características sociodemográficas de los pacientes diabéticos tipo 2 e hipertensos del estudio, no muestran diferencias con respecto al sexo y edad entre ambos grupos, observándose el predominio del sexo femenino, hallazgos semejantes al estudio realizado con este tipo de pacientes de acuerdo con Melchiors et al (6). La morbilidad que más prevaleció fue la HTA, con la misma proporción entre ambos grupos y sin diferencia estadística.

En cuanto al estrato socioeconómico medido mediante la escala de GRAFFAR; el 94 % para el grupo estudio y el 96% para el grupo control, se ubicaron en  la clase IV o clase obrera, pues tal como lo menciona Bautista (7) en su estudio de calidad de vida realizado en pacientes Diabéticos, ubicarse en el rango de bajo nivel socio-económico, afecta la poca información que estos pacientes manejan acerca de su enfermedad, prevención de complicaciones y medidas terapéuticas.

En el presente estudio los pacientes hipertensos del grupo estudio, previo a la charla de la prueba de conocimientos lograron obtener un 56,3% de respuestas correctas y posterior a la capacitación ascendió a un 76,5%; resultados similares se encontraron en la prueba de conocimientos para pacientes con DM donde en el grupo experimental antes del proceso de capacitación el número de respuestas acertadas fue del 56,9 % y post charla aumentó al 85,4 %, lo cual se relaciona con lo afirmado por Zafra et al (8) donde resaltan la importancia de aumentar el sistema de adhesión de la población a un programa educativo, ya que mediante ello presentan un mejor nivel de conocimientos sobre la enfermedad, aumentar la percepción de riesgo frente a esta patología y la observancia de medidas elementales para la prevención de complicaciones, así mismo Castillo et al (9)  concluyeron que el nivel de conocimiento de la enfermedad por parte del paciente está relacionado con la cantidad y calidad de la información aportada por el médico tratante y no con el nivel socioeconómico, grado de instrucción y sexo.

Con respecto al tratamiento el 64,4% de los pacientes diabéticos no estaban tratados por referir no disponer del medicamento debido a los costos y situación país, con respecto a los pacientes hipertensos solo el 6,3% no recibían tratamiento.

En relación la calidad de vida en los pacientes HTA y DMT2, mediante la aplicación de las escalas CHAL y  EsDQOL respectivamente, se observó que el grupo estudio de pacientes DM tipo 2, en el período post charla la calidad de vida alta fue de un 86% a un 98,2%, resultado estadísticamente significativo, hallazgo similar al estudio de Martínez Castañeda et al (10). Con respecto a los pacientes HTA, en el grupo experimental tenían mejor percepción sobre la importancia del autocuidado de su salud, aunque los resultados estadísticamente significativos con respecto al período post charla entre ambos grupos similar al hallazgo de  Jurado-Vega (11) aunque  los resultados se podría asumir un escaso impacto de las actividades educativas en la calidad de vida, debemos considerar algunas limitaciones del estudio que pudieron influir en los resultados, como por ejemplo que los test al no ser anónimos, puede inducir a los entrevistados a emitir respuestas de interés al investigador, por otro lado en este grupo de pacientes la cantidad de charlas educativas con respecto a su enfermedad no fueron  suficientes así como el tiempo empleado para ello.

Se evaluó la relación entre el impacto educativo y la adherencia al tratamiento, demostrándose que el grupo estudio tanto diabéticos como hipertensos presentaron un aumento en la adherencia al tratamiento de un 44,7% en la pre charla a un 76,9% en la post charla, resultado estadísticamente significativo, coincidiendo con el estudio de Silva Barreto et al (12).

Conclusiones.

La aplicación de un programa educativo demostró tener influencia en cuanto a la adherencia al tratamiento tanto en diabéticos como hipertensos, por lo cual es muy importante dar a conocer a los pacientes sobre los beneficios del tratamiento en cuanto a la prevención de complicaciones por su patología.

Ante los problemas actuales que afronta nuestro país una limitación podría ser las dificultades para el acceso de los medicamentos, que pudiera distorsionar algunos resultados.

Recomendaciones.

Se recomienda en base a las conclusiones obtenidas, intensificar los programas educativos tanto de pacientes hipertensos y diabéticos existentes en atención primaria de salud. Resaltar que las actividades educativas no solo se basa en la oferta pasiva de charlas y material educativo, sino también mediante el desarrollo de actividades en grupo en los aspectos de nutrición, ejercicios, manejo del estrés y la organización comunitaria. Si bien el elevado tiempo de aplicación de los cuestionarios de calidad de vida alrededor de los 25 a 30 minutos, implica una limitación importante para su uso habitual en la práctica médica cotidiana, puede ser útil en ensayos clínicos y estudios a largo plazo, no obstante con lo que respecta a cuestionario de calidad de vida en hipertensos, la validación abreviada del cuestionario, el minichal(13) puede ofrecer ventajas para su uso en atención primaria, el cual consta de 16 ítems.

 

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Resumen

En Latinoamérica está en curso una epidemia de enfermedad cardiovascular de grandes proporciones, atribuida a cambios demográficos y hábitos de vida. Objetivo: Determinar la prevalencia de factores de riesgo para cardiopatía isquémica, valor pronóstico y su relación con los tipos de Síndrome Coronario Agudo en pacientes hospitalizados en CEDOCABAR (Centro Docente Cardiológico Bolivariano Aragua) en el año 2014. Es un estudio retrospectivo con diseño analítico observacional de corte transversal. La fuente de recolección de datos fueron historias clínicas de pacientes ingresados en CEDOCABAR en 2014. La muestra incluyó 574 pacientes, con diagnóstico de síndrome coronario agudo, la cual fue obtenida por selección, estratificado por edad, género, factores de riesgo, diagnósticos, complicaciones y mortalidad. Se establecieron modelos de regresión logística y se calcularon cocientes Odd Ratio con intervalos de confianza de 95%. Resultados: La hipertensión arterial fue el factor de riesgo más prevalente (72,5%). Los factores con mayor significancia estadística fueron el antecedente isquémico para angina inestable (OR: 1,83, p = 0,002) para el infarto miocárdico sin elevación del segmento ST-T (IM SEST) (OR 1,93 p: 0,0006), y el tabaquismo para el infarto miocárdico con elevación del segmento ST-T (IM CEST) (OR 1,58 p: 0,02). No se observó significancia estadística entre factores de riesgo con las complicaciones intrahospitalarias. La entidad clínica más relacionada con mortalidad fue el IMCEST (p = 0,0006). Conclusión: Los factores de riesgo, contribuyen de manera significativa en los síndromes coronarios agudos en pacientes ingresados en CEDOCABAR.

Palabras claves: Factores de riesgo cardiovascular, prevalencia, síndrome coronario agudo, pronóstico.

Summary

Latin America is running a major proportions epidemic of cardiovascular disease, attributed to changing demographics and lifestyles. Acute myocardial infarction is the leading cause of death in Venezuela. Objective: To determine the prevalence of risk factors for ischemic heart disease. Itsprognostic value and relationship to the types of acute coronary syndrome in patients hospitalized at the Aragua Bolivarian Cardiology Teaching Center (CEDOCABAR)   in 2014.

It is a retrospective observationalcross-sectional study, the source of data collection are medical records of patients admitted CEDOCABAR during 2014, the sample was of 574 patients diagnosed with acute coronary syndrome, this was obtained by selection, stratified by age, gender, risk factors, diagnosis, complications and mortality. Logistic regression models were established and odd ratios (OR)with confidence intervals  at 95%. Results: Hypertension was the most prevalent risk factor, 417 cases (72.5%). The factors with the greatest statistical significance were ischemic history for unstable angina (OR 1.83 p: 0.002) and for the non STEMI (OR 1.93, p= 0.0006), and smoking for STEMI (OR 1.58 p: 0.02). No statistical significance between otherriskfactors and nosocomial complications were observed. The clinical entity most related with mortality was STEMI (p = 0.0006). Conclusion: Risk factors play an important for acute coronary syndromes in patients admitted in CEDOCABAR.

Key words: Cardiovascular risk factors, prevalence, acute coronary syndrome, prognosis.

 

Introducción

Investigar el impacto de la enfermedad coronaria en la sociedad y su evolución es fundamental para evaluar la efectividad de los tratamientos y organizar la distribución de recursos en el adecuado manejo de estas en sus distintas expresiones clínicas (1).  La Organización Mundial de la Salud  (OMS) indica que en las Américas, y específicamente en Latinoamérica; está en curso una epidemia de enfermedad cardiovascular de grandes proporciones, atribuida entre otras razones a cambios demográficos y hábitos de vida propios de una transición epidemiológica, como la vivida en la actualidad, que conlleva a una exposición prolongada de los factores de riesgo (2).

En   los países con bajo o medio nivel de desarrollo económico, dentro de los que se encuentra Venezuela, las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen las principales causas de mortalidad; la cardiopatía isquémica es una de ellas, específicamente el infarto agudo de miocardio (IAM) el cual ocupa el primer lugar, por lo que algunos autores la  denominan la epidemia del siglo (3); se conocen una serie de factores que predisponen al surgimiento de esta enfermedad, son los llamados factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria; existe una relación directa entre la tasa de mortalidad y tres factores de riesgo de mayor relevancia, tabaquismo, hipercolesterolemiae hipertensión arterial (HTA) (4)

En Venezuela existen pocos  estudios epidemiológicos que se aproximan a establecer el perfil de riesgo cardiovascular y estilo de vida de la población;  los datos hasta ahora publicados de los estudios más importantes determinaron que los factores de riesgo para el desarrollo de cardiopatía isquémica en la población en general, son el consumo de tabaco y la obesidad entre los principales, al igual que la HTA, que en Venezuela es una de las más elevadas entre los países latinoamericanos, representando el 34,23%, mientras que el tabaquismo y la obesidad, 30 y 23% respectivamente(5,6).

El estudio INTERHEART, hasta ahora el mayor sobre factores de riesgo para el IAM que incluye a pacientes de América latina, se evaluaron los factores más prevalentes incluyendo la obesidad abdominal, tabaquismo y niveles de ApoB/. La asociación más fuerte correspondió a la HTA y a estrés psicosocial con Odds ratio (OR) de 2,81; estando asociados estos factores aproximadamente el 90% de los infartos tanto a nivel mundial como en Latinoamérica(7).

La carga de enfermedad coronaria atribuible a los factores de riesgo cardiovascular en Venezuela ha sido extrapolada tradicionalmente de otras poblaciones, así como los estudios que establecen la asociación de los factores de riesgo cardiovascular con la evolución intrahospitalaria de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), debido a esto, se hace necesario determinar cuáles factores de riesgo se presentan en mayor proporción y cuál es el valor pronóstico de estos en una población con este diagnóstico en pacientes hospitalizados en CEDOCABAR en el año 2014, y así generar información cercana a la realidad, para establecer el perfil de riesgo a través de la identificación de los factores de riesgo más prevalentes en una población en Venezuela.

  

Material y Método

El presente es un estudio epidemiológico retrospectivo, observacional, analítico, de corte transversal, cuya fuente de recolección de datos es primaria e indirecta, pues la información se obtuvo de historias clínicas de pacientes que ingresaron en CEDOCABAR durante el año 2014. La muestra fue de 574 pacientes, con el diagnóstico de SCA con o sin elevación del segmento ST-T. La muestra fue obtenida por selección, estratificado por edad, genero, factores de riesgo, diagnósticos, complicaciones y mortalidad.

Los criterios de inclusión y la categorización diagnóstica para determinar si los pacientes presentaban o no un factor de riesgo fueron: HTA, diabetes mellitus (DM) y dislipidemia, era establecido si estaba documentado como antecedente clínico y/o recibía tratamiento para estas entidades clínicas. Tabaquismo fue registrado si los pacientes refirieron historial de este hábito independientemente del tiempo y cantidad, activo o con abandono menor a 10 años. Obesidad: Todo individuo con índice de masa corporal > 30 kg/m2 según los criterios de la OMS(8). Antecedentes isquémicos: Todo paciente que refirió evento tipo Angina, IM sin elevación del segmento ST-T (IMSEST) o con elevación del segmento ST-T (IMCEST) previo según criterios diagnósticos de la tercera definición universal del IM(10), enfermedad arterial coronaria previa, antecedente de revascularización miocárdica endovascular o quirúrgica. Angina Inestable: aquellos individuos que refirieron dolor de características típicas coronarias según clasificación de Cass, Diamont y Forrester(9), con o sin cambios electrocardiográficos.

Análisis estadístico:

Se realizaron cálculos de frecuencia, porcentaje, mínimo, máximo, promedios, desviación estándar, así como asociación de variables utilizando el estadístico chi cuadrado. Para relacionar la presencia de múltiples factores de riesgo con el tipo de SCA, se realizaron tablas de doble entrada en las cuales se asociaron la presencia o no de uno, dos, tres, o más de tres factores de riesgo. Para el análisis comparativo de las variables cualitativas se determinó la significación de las asociaciones a través del uso de laprueba de Chi cuadrado, considerando como significativo un valor de p <0,05.

Para determinar la asociación independiente de cada factor de riesgo con cada uno de los diagnósticos se establecieron modelos de regresión logística simple y se calculó OR e intervalos de confianza al 95% (IC95). Se determinó también cual factor de riesgo de mayor influencia para SCA, considerando un modelo de regresión múltiple, para lo cual se utilizó el programa estadístico JMP versión 5.1.2 y se consideró como significativo valores p≤0,05.

 

Resultados:

Durante el año 2014 se ingresaron 574 casos de SCA, 348 (60,5 %) fueron hombres, con mediana de la edad de 64,1 años.  196 pacientes  (34,1 %) cumplieron criterios para el diagnóstico de IMCEST, 184 (32 %) para IMSEST y 192 (33,4 %) para angina inestable.

Los factores de riesgo cardiovascular se distribuyeron así (Tabla 1): HTA en 417 casos (72,5%), ya sea como único factor presente en un paciente o en la asociación con otros factores de riesgo en un mismo individuo, 345 (60%) tuvieron antecedente de tabaquismo, y 232 (40,3%) de dislipidemia. 261 individuos (45,5%) tenían entre 3 - 4 factores de riesgo, prevaleciendo la  HTA, antecedentes personales isquémicos y tabaquismo en 112 casos (32,6 %).

03 TABLA 1 VILLAMIZAR A 

Se identificaron  los factores de riesgo para cardiopatía isquémica. (Figura 1)

03 FIGURA 1 VILLAMIZAR A

Se  observó que la agrupación de factores de riesgo en relación con los tipos de presentación del SCA a excepción de DM, fue estadísticamente significativa (Tabla 2). Al analizar el OR, que corresponde al riesgo asociado a un determinado factor, el de mayor magnitud corresponde al antecedentepersonalisquémico con OR 1,83 y p=0,0024 para la angina inestable, así también para el IM SEST  con OR 1,93 y p: 0,0006, y el tabaquismo con un OR 1,58 y p: 0,02 para el IM CEST.

03 TABLA 2 VILLAMIZAR A

Al evaluar los factores de riesgo según el tipo de complicaciones  se concluyó que los de mayor prevalencia fueron tabaquismo (34,4 %), antecedentes isquémicos (33,7 %), DM (33,3 %) e HTA (31,7 %).  Los más frecuentes en relación a las complicaciones isquémicas fueron 22 (12,8%) con DM y 29 (14,3%) con antecedentes isquémicos, en las complicaciones eléctricas fueron el tabaquismo (16,6%), la dislipidemia (16,1%) e HTA (15,8%). Con respecto a la insuficiencia cardíaca aguda los más asociados fueron tabaquismo (15,4%), HTA (14,6%)  y DM (14,1%).

03 TABLA 3 VILLAMIZAR A

La mortalidad intrahospitalaria, la cual se presentó en 26 (4,3%) de los pacientes ingresados, fue más frecuente en los pacientes con IM CEST en 17 casos (8,7%), estas entidades están relacionada estadísticamente (p: 0,0006), así también la angina inestable tiene significancia estadística pero negativa, es decir el individuo que tiene angina tiene menos probabilidades de fallecer, dentro de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentesen orden decreciente  fueron HTA en 19 (4,6%) pacientes, de los cuales 17 (4,9%) eran del género masculino, 16 (4,7%) con tabaquismo, 10 (4,9%) con  antecedentes isquémicos y 6 (3,5%) con diabetes mellitus. (Figura 2 y tabla 4).

03 FIGURA 2 VILLAMIZAR A

 

03 TABLA 4 VILLAMIZAR A

Discusión

En este estudio se demostró que, en la población en estudio, la HTA fue el factor de riesgo de más alta prevalencia, siendo los siguientes en orden decreciente tabaquismo, dislipidemia, antecedentes isquémicos, obesidad y DM. En relación al tipo de dislipidemia fue la hipertrigliceridemia la más frecuente lo cual concuerda con publicaciones latinoamericanas, no así en la población anglosajona donde es más frecuente la hipercolesterolemia(11).

La HTA está estrechamente relacionada con la aparición de SCA. En relación con las asociaciones de los factores de riesgo, se observó relación independiente y estadísticamente significativacon HTA, tabaquismo y obesidad, resultados similares de dos publicaciones latinoamericanas, excepto la DM, lo cual no coincide con investigaciones previas donde está se asocia a la aparición del SCA(12,13).

Las variables asociadas a las complicaciones y muerte fueron IMCEST, HTA, género masculino, tabaquismo, antecedentes isquémicos y DM. Sin embargo estas no alcanzaron significación estadística que permita derivar conclusiones en cuanto a la posibilidad de predecir estas en esta población, esto último está en concordancia con otros investigadores pero con la diferencia que no se obtuvo significación estadística, posiblemente secundario a las limitaciones del estudio dado su carácter retrospectivo, tamaño de lamuestra y extracción de datos no directa.

Conclusiones y Recomendaciones:

Estos resultados demuestran que factores de riesgo conocidos, de fácil determinación y posibles de controlar  están asociados con la mayor parte de los síndromes coronarios agudos en los pacientes ingresados en CEDOCABAR,  por lo que se hace necesaria la aplicación de programas de salud cardiometabólica basados en recomendaciones de hábitos de vida saludables que disminuyan la incidencia de estos y que  garanticen adherencia al tratamiento como una forma de prevención secundaria.

 

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