EDITORIAL

En las últimas tres décadas el mundo de la cardiología ha experimentado un cambio del sistema de atención en salud convencional unipersonal al enfoque multidisciplinario, que implica la interacción de diferentes especialidades y por ende protocolos de servicio, que integren a un equipo humano y de recursos de infraestructura que sirvan para una mejor  intervención en el curso clínico de la enfermedad cardiovascular, en particular de sus complicaciones como lo es, dentro del continuo cardiovascular la insuficiencia cardiaca (IC).

Este abordaje multidisciplinario no debe presumir el éxito per sé, al compararse con la visión tradicional del cardiólogo sin equipo, por ello como parte de la evaluación continua en el CCR ASCARDIO dentro de la unidad de IC, que es de reciente fundación, que labora desde el 2015, la Dra. Antonella Ferrer plantea el trabajo: Nivel de Adherencia al tratamiento farmacológico e impacto clínico en los pacientes con IC crónica, y esta variable se asoció significativamente con mejoría de la calidad de vida en pacientes con IC, lo cual a pesar de las limitaciones geográficas y el sistema económico del país sigue siendo una opción para mejorar la atención médica.

Es por ello que la búsqueda continua de  información es el elemento  básico para toda actividad de servicio, los médicos estamos llamados registrar la ocurrencia de eventos en forma organizada y bajo esquemas que permitan la gestión oportuna, en ese sentido los Dres. Fernando Carrera, Enrique Vera Dulce Reyes y Eduardo Romero plantean los Aspectos Epidemiológicos de la Insuficiencia Cardiaca en el Hospital Vargas de Caracas, motivado a que dentro de los principales motivo de consulta en emergencias se encuentra  la insuficiencia cardiaca y estos pacientes ameritan atención priorizada en el medio hospitalario, en este aspecto el registro estructurado de la información en insuficiencia cardiaca  muestra la importancia de la estandarización y reconocer los pro y debilidades que ello implica.

Así mismo luego del diagnóstico, el manejo del paciente con insuficiencia cardiaca implica una fase a posterior de conocer el pronóstico, es así como el trabajo titulado: Evaluación de Tres Biomarcadores como Indicadores de Severidad, Cambios Estructurales y Trastornos del Ritmo en Pacientes con IC de los Dres. Yorman Flores, Paulina Feola y Luz Marina Navarrete, plantean que  si bien es cierto que de forma reciente los péptidos ventriculares son parte del flujograma de abordaje, en este protocoloel Ca-125 mostró resultados prometedores, relacionándose significativamente con los factores pronósticos del síndrome, además de encontrarse ampliamente disponible y a un costo aceptable.

Como aporte histórico de esta edición podremos conocer como el estado Portuguesa en las últimas décadas,  en su zona Oriental goza de eventos vitales e importantes de recordar de la mano de las figuras e instrumentos de valor, como lo es su narrador,  el Dr. Néstor González Ochoa, paseando por los inicios y la actualidad, que no escapa de la realidad país pero nos motiva a ensalzar las cosas bien hechas y lo que debemos rescatar.

En esta edición el lector recibe herramientas para comprender que el manejo de paciente con IC amerita el dominio dinámico, de la llamada “visión holística” y que esto esta presenta al conocer el trasfondo epidemiológico, diagnóstico y su manejo posterior.

EDITORIAL

Los gigantes han sido criaturas capaces de generar caos que han estado presentes en la humanidad desde tiempos remotos. Desde los ciclopes en La Odisea de Homero, pasando por leyendas mitológicas indias y germánicas, hasta el famoso Goliat en la cultura hebrea. Si todas estas historias tienen algo en común, es que ellos, confiados en su fuerza bruta y capacidad destructiva, han sido siempre derrotados por el ingenio, la buena voluntad y la resiliencia de los seres humanos.

De esta manera, en nuestra sociedad, existen patologías capaces de producir estragos en el cuerpo humano de forma silenciosa, progresiva y sistémica, que pueden pasar desapercibida, si no se detectan precozmente para su atención. Ante ellas, debemos dedicar todo nuestro potencial y de esa forma lograr doblegar y modificar su curso clínico. Una de estas condiciones, es la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, ya que conforma una compleja red de manifestaciones en diferentes órganos como el cerebro, los riñones y el corazón, entre otros, capaz de conformar el mas complejo de los desafíos para el cardiólogo en su práctica diaria.

Siempre se ha considerado al continuum cardiovascular como un proceso fisiopatológico que representa, por excelencia, la historia natural de la enfermedad aterosclerótica desde los factores de riesgo y su impacto en la función endotelial o el remodelado ventricular hasta la insuficiencia cardiaca refractaria o la muerte como resultado final de la progresión de esta entidad.

En este proceso, por ser de naturaleza multifactorial, se puede ver ejemplificada la interacción compleja de las condiciones crónico-degenerativas capaces de producir un estado inflamatorio persistente y generar cambios estructurales macroscópicos. Estos hallazgos han sido motivo de fascinación y entrega no solo por la significativa prevalencia en la población general sino también por la posibilidad de ser identificados de manera precoz y apalancados en la evolucióntecnológica, optimizar el horizonte diagnóstico y permitir la aplicación de medidas farmacológicas y no farmacológicas para la modificación oportuna de este continuum.

Entre las entidades mas estudiadas, se encuentran dos principales objetivos de atención por ser marcadores de progresión identificables. El primero compuesto por los cambios electrocardiográficos y ecocardiográficos sugestivos de cardiopatía hipertensiva, manifestación de daño a órgano diana en la hipertensión arterial, conocida como el asesino silente y responsable de un tercio de la mortalidad cardiovascular.  El segundo, la aterosclerosis subclínica, dada por la presencia de placas ateroscleróticas en individuos asintomáticos y a su vez, factor de riesgo independiente de esta, la primera causa de mortalidad cardiovascular.

La aterosclerosis subclínica, ha sido desarrollada, promovida y aplicada como una herramienta con valor agregado a las escalas de estratificación de riesgo cardiovascular. Ella, a partir de métodos no invasivos de pesquisa y de bajo costo, ha sido capaz de re-estratificar a nivel poblacional de manera eficaz y diferente al modelo clásico, promoviendo la intervención farmacológica con la detección precoz de ateroesclerosis subclínica (1). Los resultados de aplicar esta estrategia han demostrado ser prometedores y se convirtieron en protagonistas en la investigacion en prevención cardiovascular en el mundo (2).

Esta asociación ha sido comprobada por la medicina basada en evidencia, fundamentándose en teorías como que las placas ateroscleróticas no-obstructivas, antes de causar angina o claudicación, promueven alteraciones funcionales en el tono vascular relacionadas a la liberación de mediadores vasoactivos y afectando la producción de óxido nítrico por un endotelio disfuncional, capaces de producir disfunción diastólica ventricular, con hallazgos similares a pacientes hipertensos (3).   Existen otras hipótesis, como aquellas que se basan en alteraciones en la función coronaria por cambios estructurales asociados, por ejemplo, a la tortuosidad vascular, disfunción plaquetaria o aumento de la viscosidad sanguínea, los cuales generarían un estado protrombótico(4). Todos estos mecanismos, confluyendo en unareducción en la ofertatisular de oxigeno y aumentando la demanda miocárdica del mismo.

Mas aun, existen poblaciones especiales con desarrollo precoz de aterosclerosis subclínica como los hipertensos resistentes (definidos como aquellos con mal control de la presión arterial a pesar de usar al menos 3 drogas, una de ellas un diurético), particularmente en un territorio tan riesgoso como el árbol coronario, según evaluación del score de calcio (5), sin estar limitado al mismo, con hallazgos similares en el territorio carotideo (6). Asimismo, la hipertrofia ventricular izquierda concéntrica ha probado aumentar, en diferentes modelos estadísticos, los valores de score de calcio. De manera interesante, también lo están algunos marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva, la cual ha sido tan controversial en el desarrollo de modelos de predicción de riesgo cardiovascular (7).

Sin duda, en una forma sencilla de plasmar la relación de estas entidades, la cardiopatía hipertensiva puede considerarse como un barómetro no invasivo de la enfermedad aterosclerótica sistémica y aporta, aun cuando no esta incluida en las escalas de riesgo convencionales, información muy útil cuando se realiza la “patient-tailored medicine” o medicina a la medida del paciente, que se basa en el concepto atribuido a múltiples sabios en la medicina, entre ellos Claude Bernard, de que “no existen enfermedades sino enfermos”.

Referencias Bibliograficas:

  • Fernández L, Peñalvo J, Fernández A, Ibañez B, López B, Laclaustra M. et al. Prevalence, Vascular Distribution, and Multiterritorial Extent of Subclinical Atherosclerosis in a Middle-Aged Cohort: The PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) Study. Circulation.2015;131:2104-2113.
  • Lindholt JS, Søgaard R. Population screening and intervention for vascular disease in Danish men (VIVA): A randomised controlled trial. Lancet. 2017;390:2256–2265.
  • García MA, Rodríguez MG, Reis JA, Correia LC. Influencia de la Aterosclerosis Subclínica en la Función Diastólica en Individuos sin Enfermedad Cardiovascular. Arquivos Brasileros de Cardiología. 2010;95:473-479.
  • Lip GY, Blann AD, Jones AF, Lip PL, Beevers DG. Relation of Endothelium, Thrombogenesis, and Hemorheology in Systemic Hypertension to Ethnicity and Left Ventricular Hypertrophy. The American Journal of Cardiology. 1997;80:1566–1571.
  • Hyung OK, Kim KS, Weon K, Jong-Shin W, Woo-Shik K, Soo-Joong K, et al. Incidence of Subclinical Atherosclerosis in Patients With Resistant Hypertension. JACC 2017; 69:1.
  • Roman M, Pickering T, Schwartz J, Pini R, Devereux RB. Association of carotid atherosclerosis and left ventricular hypertrophy. Journal of the American college of cardiology. 1995;25:83-90.
  • Sameer Mehta, Rame E, Khera A, Murphy S, Canham Russell, Peshock J. et al. Left Ventricular Hypertrophy, Subclinical Atherosclerosis, and Inflammation. Hypertension. 2007; 49:1385-1391.

EDITORIAL

Este número de Avances Cardiológicos correspondiente al primer trimestre de 2019, le rinde un homenaje al Dr. Juan José Puigbó García, quien falleció recientemente el 1 de marzo de este año, con un artículo especial de la Dra. Claudia Blandenier de Suarez, alumna y amiga del Dr. Puigbó quien hace una semblanza de su maestro, que sintetiza sus polifacéticas cualidades y a su vez incluye información inédita que contribuye al mejor conocimiento de su obra, lo cual es un importante aporte para el estudio de esta biografía ejemplar como modelo a seguir por las jóvenes generaciones.

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