Adiestramiento en la interpretación del monitoreo ambulatorio de presión arterial en pacientes con hipertensión con efecto de bata blanca

RESUMEN

El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (M.A.P.A), es un método diagnóstico fundamental en la Hipertensión  con efecto de Bata Blanca, entidad en la cual el paciente presenta cifras de presión arterial elevadas en el consultorio en contraste con cifras de presión arterial dentro de límites normales fuera del ambiente médico, lo cual dificulta su pesquisa, de allí la importancia del M.A.P.A como herramienta clave en la identificación objetiva de esta entidad. En la actualidad el M.A.P.A no forma parte de la programación docente actual del postgrado, motivo por el cual surge la necesidad de realizar un adiestramiento en la interpretación de M.A.P.A en pacientes con hipertensión con efecto de bata blanca; la cual se llevó a través de  2 fases, la primera, en la cual se establece la parte del conocimiento teórico del tema mediante seminarios en relación a M.A.P.A y HTA con efecto de Bata Blanca, taller teórico práctico de colocación y retiro de dispositivo de M.A.P.A; y la segunda fase comprendió la interpretación de un total de 33 estudios, en los cuales se interpretaron M.A.P.A con distintas patologías con el objeto de evaluar la coincidencia diagnóstica que permitiera el adiestramiento en el método. Se encontraron mayor cantidad de pacientes hipertensos posterior a la realización de M.A.P.A, se siguieron los protocolos del servicio obteniendo un 96,9% de estudios válidos, con  predominio  del patrón Non Dipper y una detección de efecto de Bata Blanca en 42% de los estudios interpretados.

 

Palabras clave: Hipertensión, Efecto, Bata Blanca, M.A.P.A, Adiestramiento

 

ABSTRACT

The Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) is a fundamental diagnostic method in Hypertension with the effect of White Bata, an entity in which the patient presents high blood pressure in the office in contrast to blood pressure within normal limits outside the medical environment, which makes it difficult to investigate, hence the importance of MAP as a key tool in the objective identification of this entity. At present, M.A.P.A is not part of the current teaching program of the postgraduate course, which is why the need arises to perform a training in the interpretation of M.A.P.A in patients with hypertension with a white coat effect; which was carried through 2 phases, the first one, in which the theoretical knowledge part of the subject is established through seminars in relation to MAP and HTA with effect of White Bata, practical theoretical workshop of placement and withdrawal of MAPA device ; and the second phase comprised the interpretation of a total of 33 studies, in which M.A.P.A was interpreted with different pathologies in order to evaluate the diagnostic agreement that allowed the training in the method. A greater number of hypertensive patients were found after performing ABPM, the protocols of the service were followed, obtaining 96.9% of valid studies, with predominance of the Non Dipper pattern and a detection of the White Bata effect in 42% of the studies interpreted.

 

Keywords: Hypertension, Effect, White coat, M.A.P.A, Training

INTRODUCCIÓN

La Hipertensión Arterial es una entidad preponderante en relación a las patologías cardiovasculares, tanto en la esfera mundial como en la nacional, por lo cual el conocimiento de la misma y de sus vertientes es de vital importancia para el cardiólogo clínico, lo cual motiva el enfoque de la presente actividad de adiestramiento a los residentes del postgrado de Cardiología y de desarrollarla en la Unidad de Hipertensión Arterial del CCR-ASCARDIO.

El efecto de Bata Blanca, es definido como la elevación de la presión arterial por encima del punto de corte de normalidad durante la consulta médica y cifras de presión arterial ambulatorias dentro de límites normales(1), lo cual en muchas ocasiones es dejado en el olvido,  minimizando la importancia del mismo así como el riesgo cardiovascular que confiere dicho fenómeno a la persona que lo presenta. El M.A.P.A es el método ideal para el diagnóstico certero de dicho fenómeno, siendo un elemento diagnóstico que no se encuentra actualmente en el pensum del programa de cardiología clínica del CCR- ASCARDIO, lo cual motiva la realización de un adiestramiento en ésta área.

Se desarrolla un plan de trabajo dirigido al residente del postgrado de cardiología, que consta de 2 fases, una inicial, teórica en la cual se realizaron seminarios para obtener el conocimiento necesario para la interpretación del método, asimismo se realizó un taller teórico practico que incluyó entrenamiento en la colocación y retiro del dispositivo, así como en el manejo del software de los dispositivos, posteriormente se evaluó la normativa para la interpretación de M.A.P.A diseñada por el tutor técnico y académico y se inició la interpretación de estudios dirigidos por el tutor, donde se evaluó paso a paso la realización del informe de interpretación, asimismo se establecieron las correcciones iniciales necesarias para garantizar el inicio de la segunda etapa de interpretación independiente.

 Se interpretaron en total 33 M.A.P.A. siguiendo el formato diseñado por el tutor, posterior a ello, se cotejaron los resultados con los obtenidos por el tutor realizando las correcciones necesarias que permitieron la obtención de los datos definitivos, los cuales fueron graficados según el aspecto clínico a evaluar en cada uno de ellos y presentados en el contenido de este estudio. Finalmente se establecieron los resultados derivados del presente adiestramiento, en conjunto con las recomendaciones que surgen de los datos obtenidos durante el plan de adiestramiento.  Cada aspecto del adiestramiento, tanto en la fase teórica como práctica se encuentra plasmada con detalle en el presente trabajo.

MATERIALES Y METODOS

Las actividades que fueron planteadas para la realización del adiestramiento, se llevaron a cabo durante los lapsos programados, cumpliendo cada uno de los objetivos específicos desarrollados en el plan de trabajo, derivando así en el adiestramiento exitoso en la interpretación del Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (M.A.P.A) en Hipertensión con especial énfasis en el efecto de Bata Blanca. 

Las actividades desarrolladas para el cumplimiento de los objetivos se desarrollarán a continuación:

Seminario de Bases Teóricas del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial

El fundamento teórico en el cual se basó el seminario, abarcó lo siguientes: aspectos básicos del dispositivo de Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (M.A.P.A.), definición e Historia evolutiva, partes y funciones del dispositivo, elementos a evaluar en la lectura del M.A.P.A, indicaciones y contraindicaciones, ventajas y desventajas, y preparación del paciente para la colocación del dispositivo. El origen del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial surge de la necesidad de conocer la diferencia de la medición de la presión arterial fuera del ámbito de salud, investigaciones que datan del año 1962 (1,2); cuyas inferencias permitieron el desarrollo del dispositivo que actualmente conocemos como M.A.P.A; de los cuales existen múltiples modelos, en relación al avance de la tecnología y la competitividad del mercado por generar dispositivos de mejor calidad, sin embargo solo algunos modelos son mundialmente aceptados para un monitoreo óptimo (3). La realización de éste método, no es aplicable a la población en general, por lo cual se establecen parámetros e indicaciones precisas en la selección de pacientes a los cuales se les puede indicar la colocación del dispositivo; por otra parte los parámetros para diferenciar una medición normal de una anormal ya se encuentran normados de forma universal para los distintos elementos evaluados por el M.A.P.A, de los cuales nuestro país, Venezuela, nos presenta la Norma Venezolana para el Monitoreo de la Presión Arterial donde se establecen cada uno de los puntos de corte establecidos (4).

Seminario de Bases Teóricas de Hipertensión Arterial con Efecto de Bata Blanca

La estrategia empleada para el aprendizaje fue el aporte de conocimientos por parte del adiestrado, basándose en literatura actual y fundamentándose en la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial; y en artículos publicados por la revista de nefrología, siendo una de las especialidades vinculadas al estudio de la hipertensión arterial con investigaciones importantes en ésta área además de la cardiología (5). El fundamento teórico en el cual se basó el seminario, abarcó lo siguiente: definición de Hipertensión Arterial con efecto de Bata Blanca, historia, prevalencia, etiología y fisiopatología, factores asociados, afectación orgánica como consecuencia de la HTA con efecto de Bata Blanca, diagnóstico, tratamiento, pronóstico, evolución natural, y rol del médico en la hipertensión arterial con efecto de bata blanca (6,7,8).

  • Seminario de Elementos relevantes relacionados con la Interpretación del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial en la Hipertensión con efecto de Bata Blanca.
  • Taller teórico práctico de colocación y retiro del sistema de M.A.P.A
  • Evaluación práctica de colocación y retiro de M.A.P.A en 10 sujetos que acudieron a la unidad de Hipertensión Arterial.
  • Diagnóstico de Hipertensión con Efecto de Bata Blanca por Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (M.A.P.A.) a través de la interpretación de 25 M.A.P.A.

RESULTADOS

El objetivo de esta actividad incluyó, la interpretación de 33 M.A.P.A con la finalidad de obtener los conocimientos y destrezas necesarias en la interpretación del diagnóstico de Hipertensión Arterial con efecto de Bata Blanca mediante el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial; para ejecutar esta actividad se plantearon 2 fases, la primera  teórica con el cumplimiento de los seminarios y del taller teórico-práctico y la segunda fase se enfocó en conocer las normas paso a paso para la interpretación de M.A.P.A elaboradas de forma inédita para ésta actividad de adiestramiento. Posterior a ello se realizó un ensayo con 3 estudios los cuales fueron monitorizados directamente por el tutor. En esta fase se evaluaron los distintos modelos de interpretación de M.A.P.A, adoptando uno inédito acoplado a las normas establecidas por el tutor. 

Seguidamente se envió la data del resto de los estudios en ciclos de 10, con la respectiva interpretación de cada uno de ellos por el adiestrado, siendo revisados por el tutor y corregidos por el residente involucrado en el adiestramiento; esto con el objetivo de corregir las diversas interpretaciones, con reuniones presenciales en las cuales se aclaraban dudas, se revisaban las correcciones y se continuaban con estudios de mayor complejidad, incluyendo pacientes con hipertensión arterial con efecto de Bata Blanca demostrado por M.A.P.A. Lo cual se estableció por el método descrito previamente con el objeto de evitar sesgo por parte del adiestrado en el conocimiento del resultado a obtener del estudio interpretado; de esta manera se cotejaban con los resultados conocidos por el tutor y se comparaba la aproximación diagnóstica la cual debía ser certera.

De esta manera se analizaron 33 M.A.P.A. de los cuales no solo se obtuvo el diagnóstico de hipertensión de bata blanca sino datos relevantes en función a los elementos determinados por las normas establecidas por el tutor. Los resultados se presentan a continuación.

De los 33 M.A.P.A que se interpretaron en relación al diagnóstico clínico inicial, y el diagnóstico posterior al estudio se encontró que inicialmente el 60,6% de los pacientes tenían diagnóstico de Hipertensión Arterial, y el 39,3% no presentaba dicha patología; al realizar los estudios e interpretar los datos se evidenció que el 84,8% de los pacientes presentó diagnóstico de Hipertensión Arterial, mientras que los que no presentaban la patología representaron el 15,15%

03 FIGURA 1 VILORIA F

En la interpretación de cada estudio se realizó un análisis de la validez de los datos, ya que la misma es importante para redactar una interpretación reproducible con fiabilidad para el médico tratante, encontrando un 96,9% de validez, siendo el 3,03% no válido, representado por 1 estudio, que no obtuvo el mínimo de mediciones suficientes, sin embargo el mismo fue interpretado en relación a que el promedio de las cifras de presión arterial durante todo el estudio se mantuvo elevado, en aras de brindar el mayor beneficio al paciente con esta información para evitar retrasos en el inicio del tratamiento antihipertensivo, lo que constituye situaciones especiales, en las cuales puede concluirse un estudio a pesar de no tener los elementos suficientes para establecer la validez del mismo

03 FIGURA 2 VILORIA F

En relación a los promedios de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), diurnos, nocturnos y de 24 horas; el promedio de presión arterial diastólica nocturna con mayor frecuencia se encontró elevado en los M.A.P.A. interpretados. 

03 FIGURA 3 VILORIA F

El  patrón circadiano de presión arterial sistólica y diastólica predominante fue el Non Dipper con un 51,5% para la presión arterial sistólica y un 45,45% para la presión arterial diastólica.

03 FIGURA 4 VILORIA F

En relación al efecto de Bata Blanca, se evidenció un porcentaje importante de pacientes que presentaron dicho fenómeno, con un total de 42%, frente a un 58% de M.A.P.A interpretados donde no se evidenció dicho efecto, lo cual resalta la importancia de estudiar la hipertensión de Bata Blanca tanto en la población con cifras de presión arterial elevada en consulta como en los hipertensos previamente diagnosticados.

03 FIGURA 5 VILORIA F

Cada uno de los resultados, fueron cotejados con los realizados por el tutor encontrándose un 100% de correspondencia en cada uno de los elementos evaluados, calificando los resultados del autor como excelentes.

 

DISCUSIÓN

 

La Hipertensión arterial es una de las principales patologías cardiovasculares que se presentan en la población en general, realidad a la cual no escapa nuestro país. Por su parte el efecto de Bata Blanca es un fenómeno que se evidencia tanto en pacientes normotensos como aquellos que presentan hipertensión arterial, confiriéndole al paciente distintos niveles de riesgo cardiovascular, lo cual motivó la realización del presente adiestramiento.

Al evaluar la sustentación teórica de los seminarios realizados, se evidenció que la asociación del fenómeno de Bata Blanca como diagnóstico de pacientes normotensos, expresa que los mismos se encuentran en un nivel de riesgo cardiovascular mayor que los pacientes normotensos sin dicho efecto, pero menor que aquellos con diagnóstico definitivo de hipertensión arterial, encontrándose en un nivel intermedio, por lo cual es importante un seguimiento adecuado de estas personas, así como indagar en relación a probables comorbilidades que se traduzcan en un riesgo cardiovascular mayor.

En relación a la confiabilidad del método, el seguimiento de un adecuado protocolo en la colocación del dispositivo, la administración de información adecuada al paciente que le permita conocer de lo que se trata el estudio y los requerimientos para una medición adecuada de la presión arterial con el dispositivo, son elementos indispensables, aunados a la experticia del médico encargado de interpretar el estudio, para la finalización de un estudio válido, con resultados precisos, lo cual se experimentó durante la realización del taller de colocación y retiro del dispositivo y posteriormente con la interpretación del M.A.P.A

En relación a los resultados de los datos interpretados, se puede establecer, que la realización del M.A.P.A favorece la detección de Hipertensión Arterial, constituyendo una herramienta diagnóstica preponderante en esta entidad. Asimismo, un adecuado protocolo de colocación del dispositivo se traduce en un 96,9% de estudios válidos con información adecuada que interpretar. En relación al patrón circadiano tanto para presión arterial sistólica como diastólica el Non Dipper fue el que se repitió con mayor frecuencia. Por su parte el efecto de Bata Blanca representó el 42% de los estudios analizados, de esta manera queda en evidencia la frecuencia de presentación de dicho fenómeno y la importancia de su investigación.

Durante la realización de la actividad de adiestramiento se obtuvieron datos adicionales, en relación a los distintos elementos evaluados por M.A.P.A que permiten orientar en las probables líneas de investigación que se puedan seguir en el campo de la Hipertensión Arterial, dentro de las cuales cabe resaltar la cosmovisión del paciente, ya que la actitud frente al método puede definir falsos positivos en relación a la ansiedad que genera en algunos pacientes someterse al método; lo cual va ligado al nivel educativo de la persona, lo cual se pudo constatar en el segmento práctico de la actividad de adiestramiento.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Hernández, R., Armario, P. Hipertensión Arterial de Bata Blanca o clínica aislada. Revista de la Sociedad Europea de Hipertensión. 2003;7:305-314.
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  1. López, J., Seijas, O., Hernández, J., Vega R, Zapata A., Mancebo, J, et al. Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial. Revista Latinoamericana de Hipertensión. 2009;2:1-9
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  1. Anstey E, Colantonio L,Yano Y, Booth J, Muntner P. The importance of using 24‐hour and nighttime blood pressure for the identification of white coat hypertension: Data from the Jackson Heart Study. The Journal Clinical of hypertension. 2018;20:1176-1182.
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  1. Villalba F, Lapetra J, Mayoral E, Espino A, Cayuela, A. López J. Estudio mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial del efecto de bata blanca en hipertensos tratados y controlados en atención primaria. Revista Española de Cardiología. 2004;57:652-660.