Evaluación del perfil socio-demográfico de los pacientes que presentan complicaciones en la consulta de anticoagulación

RESUMEN:

Los anticoagulantes orales son eficaces y ampliamente usados en el manejo de complicaciones tromboembólicas de enfermedades vasculares, a pesar de un margen terapéutico estrecho frecuentemente afectado por factores como alimentación y co-terapia. Objetivo: evaluar relación entre complicaciones de la terapia anticoagulante oral (TAO) y características socio-demográficas, para establecer un perfil de riesgo. Métodos: Estudio retrospectivo observacional, 3.578 pacientes de la Base de Datos de la Consulta de Anticoagulación, periodo 1995 – 2014. Se analizó edad, sexo, nivel de instrucción (NI), nivel socioeconómico (NSE), ocupación y complicaciones como sangrado mayor (SM), menor (Sm) y tromboembolia (TE). Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 19 para calcular porcentajes, EPI Info para odds ratio (OR) e intervalos de confianza 95 % (IC95). Resultados: 54.400 visitas, 19.000 años de seguimiento, 1.035 pacientes complicados (89 % con 1 tipo, 10.2%con 2, 0.8 % con 3), 1.157 complicaciones (82.7 % Sm; 10.8% TE; 6.5% SM), 6 complicaciones/100 pacientes/año. Conclusiones: Por análisis univariado, el perfil de Smfue: mujer, joven, NI adecuado, ocupada, NSE alto; SM: mujer, anciana, NI inadecuado, desocupada, NSE bajo y TE: mujer, anciana, NI inadecuado, ocupada, NSE bajo.

 

Palabras claves: anticoagulación, sangrado, tromboembolismo.

 

SUMMARY:

Oral anticoagulants are effective and widely used in the management of thromboembolic complications of vascular diseases in spite of narrow therapeutic rangecommonly affected by factors such as food and co-therapy. Objective: To evaluate the relationship between complications of oral anticoagulant therapy (OAT) and socio-demographic features to establish a characteristic risk profile. Methods: Retrospective observational study of 3578 patients from an anticoagulationclinic databasebetween 1995- 2014. Age, sex, educational level (EL), socioeconomic status (SE), occupation and complications such asmajor bleeding (MB), minor bleeding (mB) and thromboembolism (TE) were collected. The SPSS version 19 was used to calculate percentages, EPI Info for odds and 95 % confidence intervals (95CI). Results: 54,400 visits, 19,000 years of follow-up, 1035 complicated patients (89 % experiencing 1, 10.2 % with2, 0.8 % with3), 1157 complications (82.7 % mB; 10.8 % TE; 6.5 % MB) and 6 complications / 100 patients / year. Conclusions: By univariate analysis, the profile of minor bleeding was: woman, young, appropriate EL, busy, and high SE. For MB: woman, elderly, inadequate EL, unemployed, low SE and for TE: woman, elderly, inadequate EL, busy and low SE.

Key Words: anticoagulation, bleeding, thromboembolism.

 

INTRODUCCIÓN

La ampliación de las indicaciones de profilaxis antitrombótica con fármacos antagonista de la vitamina K en los últimos años y la longevidad de la población han incrementado de manera notable el número de enfermos susceptibles de beneficiarse de este tipo de tratamiento.En la actualidad, uso de anticoagulantes orales representa una práctica común en el ejercicio médico, con un número creciente de pacientes que reciben esta terapia. Los anticoagulantes orales tipo warfarina o anti vitamina K son eficaces y ampliamente utilizados para la prevención y tratamiento de complicaciones tromboembólicas de enfermedades vasculares, pero tienen un estrecho margen terapéutico y es bien conocido que numerosos factores pueden influir para lograr un control adecuado del tratamiento, tal como la dieta, medicamentos utilizados y otras entidades nosológicas que pueda presentar el individuo (1-8).

Las principales consecuencias de los desajustes en la actividad de los anticoagulantes son la falta de eficacia; expresada como eventos tromboembólicos, o el desarrollo de eventos hemorrágicos por exceso de actividad, siendo la hemorragia la complicación más temida y que en ocasiones se esgrime como justificación para su no utilización en pacientes de alto riesgo (7) independientemente del grupo farmacológico donde se encuentre incluido el anticoagulante. La minimización de estos riesgos exige controles periódicos para ajustar las dosis del fármaco a unos rangos de anticoagulación seguros, en función de una prueba analítica conocida como razón normalizada internacional (INR), diseñado en 1982 por la Organización Mundial de la Salud para calibrar y estandarizar el tiempo de protrombina (5,9).

Existe una fuerte relación entre el tiempo que los pacientes están en rango y la aparición de un efecto adverso(1,4). La utilización de una intensidad adecuada de anticoagulación y el mantenimiento de los pacientes en un rango optimo, son los determinantes más importantes para la seguridad y efectividad terapéutica del tratamiento anticoagulante oral(1).

A pesar de la relevancia clínica y epidemiológica de lo antes mencionado, no se cuenta con estudios locales que permitan estimar el riesgo que tienen los pacientes, al ser admitidos a la consulta de anticoagulación, de presentar tales complicaciones. Estimar dicho riesgo permitiría al médico tratante tomar decisiones clínicas sobre tratamiento y seguimiento adaptadas a las necesidades peculiares de cada paciente, como por ejemplo plan de seguimiento individualizado, planificar un programa de educación al paciente y su entorno familiara los fines de mejorar la adherencia al tratamientoy cumplimiento de indicaciones, lo que en definitiva podría traducirse en reducción de la ocurrencia de complicaciones o, en caso de presentarse, moderación en su gravedad. Por otro lado el conocimiento o establecimiento de las características generales de los pacientes que presentan complicaciones sería útil para realizar un score de riesgo y aplicarlo a todo aquel paciente que reciba anticoagulantes, tomando en cuenta que actualmente también se encuentran en el mercado los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) que son hoy día una alternativa de tratamiento.

El objetivo de este estudio fue determinar la ocurrencia de complicaciones en pacientes de la Consulta de Anticoagulación del Centro Cardiovascular Regional (CCR) ASCARDIO de acuerdo edad, sexo y características sociodemográficas.

Las variables fueron definidas como:

Anciano: paciente de 65 años o más.

Nivel de Instrucción (NI) adecuado: educación básica completa, diversificada, técnica o superior.

Nivel de Instrucción inadecuado: analfabetas, analfabetas funcionales y educación básica incompleta.

Nivel Socioeconómico (NSE, de acuerdo a clasificación de Graffar) bajo: clase media baja y baja.

Nivel Socioeconómico alto: clase media alta y alta.

Con empleo: economía informal, obrero, profesional, técnico y empleado que percibe ingreso económico.

Sin empleo: desempleados, oficios del hogar, incapacitados y jubilados.

Sangrado Mayor (SM): evento de sangrado que pone en peligro la vida o que produce disminución de la hemoglobina mayor o igual a 2 gramos o que amerita transfusión de concentrado globular.

Sangrado Menor (Sm): evento de sangrado que no cumpla los criterios para sangrado mayor.

Evento tromboembólico (TE): todas aquellas formaciones de coágulos sanguíneos, estáticos o dinámicos, a nivel arterial, venoso e intracardiaco (intracavitario).

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo observacional. Se seleccionaron pacientes de la base de datos de la consulta de anticoagulación del Banco de Sangre del CCR ASCARDIO (Cardiohemocentro) en Barquisimeto, Lara, Venezuelaadmitidos entre Febrero de 1995 y Febrero de 2014 que cumplían con el siguiente criterio de inclusión: paciente de cualquier edad con indicación de anticoagulación con warfarina. No hubo criterios de exclusión. Se extrajo información sobre edad (al ingresar el paciente a la consulta), sexo, nivel de instrucción, nivel socioeconómico, ocupación y complicaciones, tal y como fueron definidas anteriormente. El anticoagulante oral utilizado en todos los casos fue warfarina sódica. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 19 para calcular porcentajes y EPI Info para Odds Ratio e Intervalos de Confianza del 95 % (IC95) de sufrir complicaciones hemorrágicas o tromboembólicas. Se calculó el total de visitas acumuladas durante el lapso de admisión de los pacientes.

De las 1157 complicaciones observadas: 82.7 % (957) fue sangrado menor (Sm), 10.8 % (125) fue tromboembólica (TE) y 6.5 % (75) fue sangrado mayor (SM).

De los 1035 pacientes: 921 (89 %) presentó 1 tipo de complicación, 106 (10.2 %) presentó 2 tipos de complicaciones y 8 (0.8 %) presentó los 3 tipos de complicaciones.

02 TABLA 1 ARRIOJA A

Al realizar un análisis univariable y calcularse el Odds Ratio con sus respectivos intervalos de confianza del 95 % de las complicaciones de la TAO en función de las características sociodemográficas se obtuvo lo siguiente

02 TABLA2 ARRIOJA A

DISCUSIÓN

La anticoagulación oral, con warfarina u otro anti vitamina K, es un pilar terapéutico fundamental en la prevención primaria y secundaria de eventos tromboembólicos. Su uso ambulatorio en pacientes que ameritan tratamiento crónico representa una opción favorable por su costo beneficio y la fácil adquisición del fármaco. No obstante, para los clínicos es motivo de preocupación su estrecho margen terapéutico, en cuyos extremos ocurren las complicaciones (3). Por un lado, al mantener INR bajo, se previene el sangrado como complicación principal, aumentando el riesgo de eventos tromboembólicos, y en contraparte; al alcanzar INR alto, incrementa proporcionalmente el riesgo de las temidas complicaciones hemorrágicas. El difícil equilibrio entre estos dos extremos es el que debe buscar el clínico, para obtener el mayor beneficio con el menor riesgo de complicaciones (2).

En este estudio se presenta el análisis de los obtenidos durante 19 años en la Consulta de Anticoagulación del CCR ASCARDIO. En primera instancia se considera que la TAO representa un recurso seguro, siempre y cuando se mantenga el INR en rango terapéutico y se realice al paciente un seguimiento apropiado. En la experiencia presentada, se reporta que más de 2/3 de los pacientes (71 %) permaneció libre de complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas durante su seguimiento y el restante 29 % presento al menos una complicación en el curso de sus visitas, siendo la complicación más frecuente el sangrado menor, seguido de complicaciones tromboembólicas, quedando el sangrado mayor en último lugar.

Cuando se realizó el análisis univariable y se calculó el riesgo de complicaciones (hemorrágicas y trombóticas) de los pacientes en estudio, se evidenció que para los 3 tipos de complicaciones planteadas (SM, Sm, TE) el sexo femenino resulto un factores de riesgo en común. En el caso del sangrado menor, confiere riesgo el ser joven, tener escolaridad adecuada, estar empleada y con nivel socioeconómico aceptable; en el caso del sangrado mayor, ser anciana, con nivel de instrucción inadecuado, estar desempleada y con nivel socioeconómico bajo representan factores de riesgo para complicaciones; y, en el caso de los eventos tromboembólicos, ser anciana, con poca escolaridad, empleada pero con bajos ingresos representan factores de riesgo. Los resultados no eran los esperados, siendo este el primer paso para la búsqueda y el establecimiento de un score de riesgo que permita categorizar al paciente anticoagulado y así tomar adecuadamente decisiones clínicas y terapéuticas. Lo antes mencionado no representa un score de riesgo per se, estas características obtenidas, a la luz de la realidad económica y social del país, resaltan la pertinencia de conocer el comportamiento de nuestra población, dado también por el advenimiento de los nuevos anticoagulantes orales, cuyo acceso en oportunidades resulta limitado para el paciente.

El análisis en 54.400 consultas en los pacientesque acuden a la Consulta de Anticoagulación de ASCARDIO ofrece nueva información y resultados que arrojan luces para nuevas investigaciones en pro de la prevención de complicaciones propias de la anticoagulación oral. Este estudio representa un importante aporte para el manejo del TAO en pacientes tratados en esta consulta, y debe ser complementado con el análisis multivariable y estudio por subgrupos según diagnósticos de referencia.

 

CONCLUSIONES

Por análisis univariable, las características de riesgo para sangrado menor resultaron ser mujer, joven, NI adecuado, empleada y con buenos ingresos; para sangrado mayor: mujer, anciana, NI inadecuado, desempleada, de bajos ingresos; para tromboembolia: mujer, anciana, NI inadecuado, empleada, de bajos ingresos. No obstante, queda pendiente realizar un análisis multivariado para corroborar los datos obtenidos y nuevas investigaciones para establecer un score de riesgocon la finalidad de enfatizar la instrucción sobre TAO en tales pacientes.


 

  1. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004;126:204S-233S.
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  1. Falcone M, Finizola-Flores V. Riesgo beneficio del tratamiento anticoagulante oral con warfarina en una consulta especializada del Centro Cardiovascular Regional - Ascardio. Barquisimeto, Venezuela. Avances Cardiol. 2009;29:215-218.
  1. Jones M, McEwan P, Morgan CL, Peters JR, Goodfellow J, Currie CJ. Evaluation of the pattern of treatment, level of anticoagulation control, and outcome of treatment with warfarin in patients with non-valvar atrial fibrillation: a record linkage study in a large British population. Heart. 2005;91:472-477.
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  1. World Health Organization. Who Expert Committee on biological standardization, Thirty-third report. 1983; Geneva. 188p.