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Autores:

  • Autor 1: Dr. Tulio Núñez Medina, Cardiólogo Intervencionista. Director del Máster en Avances en Cardiología. Departamento de Educación e Investigación de la Sociedad Venezolana de Cardiología. MASVC-SEC.

Avances Cardiol 2016;36(3):131-133

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“…en esta tierra de gracia en que hemos vivido, con la seguridad de que saldremos de esta declinación temporal en que desafortunadamente hemos caído, y que volveremos a reconquistar en el futuro el camino perdido y continuaremos de nuevo el progreso que nuestro país merece(1)”                                                           

                 Juan José Puigbó G.

Historia de la Cardiología en Venezuela.

 

La “Cardiología Social” es un término utilizado por el Dr. Juan José Puibó para referirse a las políticas públicas en el campo de la salud cardiovascular, implementadas en el país durante los años del período 1959-1974(1). Este período  se caracterizó por  importantes avances  en la fragua de la Cardiología de Excelencia en Venezuela. Fue una etapa de auge para  la incipiente cardiología venezolana. Durante aquellos  años, los cursos de postgrado y  la investigación científica en el ámbito cardiovasculardespuntaron a escala nacional. Tales avances cruciales de la cardiología nacional fueron promovidos por  la otrora División de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) bajo la dirección de los doctores: José Ignacio Baldó, Bernardo Gómez, Juan José Puibó, entre otros(1). Esa División ministerial, catalizadora del desarrollo de la cardiología nacional, fue creada en 1959, por recomendaciones del Ier Congreso Venezolano de Salud Pública celebrado en 1956. La misión de la División de Enfermedades Cardiovasculares del MSAS fue aplicar una Política Gubernamental para  el desarrollo de una Red Nacional de Servicios Cardiovasculares de alta calidad y de cobertura universal.

Sin embargo, hoy vemos como el sistema de asistencia cardiovascular del país  ha  perdido  el rumbo de la calidad y la equidad(2). Además; en Venezuela, el creciente impacto social, económico y asistencial de la epidemia de enfermedad cardiovascular sin control emerge como uno de los principales obstáculos para el desarrollosostenible del país en el siglo XXI(2). Por ende, la cardiología venezolana tiene el desafío actual de renovar su  misión y visión. El objetivo de esta renovación profesional es contribuir de manera más efectiva a cambiar el desolador  panorama de la salud cardiovascular del país y contribuir al  desarrollo nacional y global sostenible. No obstante, el éxito de esa empresa dependerá, en grado sumo, de la formación continua y del  trabajo audazde un número crítico de  cardiólogos competentes;  capaces de liderar, bajo condiciones muy adversas, el cambio de la actual realidad asistencial en Venezuela.

En este sentido, la Sociedad Venezolana de Cardiología (SVC), de cara a la crisis asistencial del país, le está proponiendo a toda la sociedad venezolana  una agenda de acción para mejorar y acelerar la aplicación de políticas públicas costo-efectivasdestinadas a la prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares  (ECV) y sus factores de riesgo(3). La agenda de la SVC  para el control de las ECV es un marco de acción en el  corto, mediano y largo plazo(3). Esta agenda  está  vinculadacon la estrategia mundialy de las Américas para la  prevención y control de las enfermedades no transmisibles y además está alineada con la nueva  agenda mundial desarrollo sostenible(3). Esta hoja de ruta de la SVC  pretende promover  el logro de los objetivos 25 x 25 y 30 x 30  para la  reducción de la mortalidad global por ECV y sus enfermedades crónicas relacionadas. Todo ello como base para la consecución de los nuevos objetivos de desarrollo mundial(4).

Debemos destacar que la Nueva Agenda de Desarrollo Mundial Sostenible de las Naciones Unidas es un acuerdo global sin precedentes y una herramienta de gran alcance para la defensa de la salud, sobre todo en tiempos de crisis(4). Este acuerdo mundial debemos conocerlo, estudiarlo críticamente y promoverlo en todos los ámbitos de la vida del país. De manera que, la estrategia de la SVC para acelerar el control de las ECV y sus enfermedades crónicas relacionadas (cáncer, diabetes, renales  y respiratorias crónicas) gira en torno a este gran acurdo global: “los 17 objetivos de desarrollo global sostenible para transformar nuestro mundo”(4).

Es el momento de actuar y entrar en una Nueva Era de la Cardiología Social en Venezuela. En consecuencia, invitamos a todos los miembros de nuestra sociedad científica a participar de manera activa como líderesde excelencia en la defensa de la salud cardiovascular a través de la implementacióna nivel nacional, regional y local del  Plan de Acción de la SVC para Acelerar el Control de las Enfermedades Cardiovasculares y sus Factores de Riesgo.

 

REFERENCIAS

  1. Puigbó-García JJ. Historia de la Cardiología  en Venezuela. Caracas: Editorial ATEPROCA, 2012.
  2. Nuñez-Medina T, Finizola B, Finizola RM, D'Empaire G, Garcia E, Mendoza I. Informe sobre la situación de la Salud Cardiovascular en Venezuela.[Documento en linea] Caracas: Sociedad Venezolana de Cardiolgía; 2015. Disponible en: http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/41097/4/Informe_Situacion_Salud_Cardivascular_Venezuela.pdf
  3. saber.ula.ve [página en internet]. Venezuela: Universidad de los Andes; 2016. Estrategia y plan de acción de la Sociedad Venezolana de Cardiología para acelerar la aplicación de políticas públicas de prevención y control de las Enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas relacionadas (cancer, diabetes y respiratorias crónicas). Disponible en: http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/41097/4/Informe_Situacion_Salud_Cardivascular_Venezuela.pdf
  4. Naciones Unidas. [página en internet]. Objetivos de Desarrollo Sostenible. Disponible en: http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/

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Publicado en EDITORIAL
Miércoles, 30 Septiembre 2015 09:40

Muerte súbita en la enfermedad de chagas

RESUMEN

La enfermedad de Chagas es una de las principales causas de muerte súbita en los países donde es endémica, representando la causa de muerte más frecuente en los pacientes que la padecen. Nuestro grupo de trabajo ha tenido durante más de 50 años a la muerte súbita en la enfermedad de Chagas, como una de sus principales líneas de investigación. En este trabajo hacemos un pequeño resumen de los resultados de nuestras investigaciones.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas, Muerte súbita, Trypanosomiasis americana.

ABSTRACT

Chagas disease is a major cause of sudden death in countries where it is endemic, representing the most frequent cause of death in patients who suffer. Our working group has over 50 years of sudden death in Chagas disease, as one of its main lines of research. In this paper we make a brief summary of the results of our investigations.

Key words: Chagas disease, sudden death, American Trypanosomiasis.

ENFERMEDAD DE CHAGAS COMO UN IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

Se estima que alrededor de 18 millones de personas están infectadas (1), de las cuales alrededor de 30 % desarrollara miocardiopatía chagásica (2-4), siendo importante resaltar que unas 90 millones de personas habitan en zonas de riesgo para sufrir la enfermedad (1). La muerte súbita cardiaca es la causa de muerte más frecuente (un 55-65 % de los pacientes), seguida de la insuficiencia cardiaca congestiva y la tromboembolia (5,6). La prevalencia de la muerte súbita ha sido muy diversa en los distintos estudios, lo que se ha interpretado como una expresión de la heterogeneidad de las poblaciones en estudio (5,6).

Como resultado de los movimientos migratorios, la enfermedad de Chagas no es un problema solamente en los países donde es endémica, sino que ha pasado a ser un problema de salud especialmente en Estados Unidos y Europa (7). Los dos puntos más importantes en salud pública en Estados Unidos,  Canadá y Europa,  relacionados con enfermedad de Chagas son (7):

1. Como prevenir la transmisión de la enfermedad por vía sanguínea

2. La detección y cuidado médico de los pacientes con la enfermedad crónica.

Recientemente con los dos brotes epidemicos de Chagas agudo de transmisión oral ocurridos en Venezuela (8,9) se ha colocado de manifiesto la importancia de la enfermedad aún en zonas teóricamente no endémicas. Desde su fundación en el año 1960 nuestro grupo de trabajo ha intentado responder algunas preguntas claves sobre la muerte súbita en enfermedad de Chagas (10). ¿Quién la presenta? ¿Cuándo? ¿Cómo? ¿Por qué?. Adicionalmente comentaremos sobre la importancia de la proarritmia, potenciales nuevos mecanismos de arritmias y la importancia de la infección aguda por vía oral

¿QUIÉN?

La muerte súbita representa el 55-65 % de los casos de muerte en la enfermedad de Chagas, pudiendo ser esta la primera manifestación de la enfermedad (11-15). La mayoría de las victimas tienen edades entre 30 y 50 años, siendo poco frecuente después de los 60 años (11-15). Predominan los pacientes masculinos, siendo importante resaltar que aproximadamente el 50 % estaba asintomático antes de la MS aún cuando la mayoría presentan ECG y/o ecocardiograma anormal (11-15). En solo 6 % de los casos se encuentra alteración mínima del miocardio (11-15).

¿CUÁNDO?

Nuestro grupo estudio un total de 96 pacientes que murieron súbitamente los cuales fueron comparados con 170 casos que fallecieron de manera no súbita (16,17). Mientras los no chagásicos presentan una mayor incidencia de muerte súbita en horas de la mañana, los chagásicos la presentan en horas de la noche (17). El 72 % de  los paciente no Chagásicos fallecieron entre las 6:00 am y las 5:59 pm comparado con un 37 % de los Chagásicos (p<0.005). En el período entre las 6:00pm y las 5:59 am fallecieron súbitamente el 28 % de los pacientes no chagásicos comparado con el 63 % de los chagásicos (p<0.005) (16,17). Los mecanismos que pueden explicar estas diferencias no están claros, sin embargo varias hipótesis han sido planteadas, entre las que podemos señalar (17): a) el desbalance autonómico de los pacientes Chagásicos b)  la disfunción endotelial c) La presencia de anticuerpos contra los receptores adrenérgicos que pudiese reducir la actividad adrenérgica matutina, eliminando así el pico matutino.

¿COMO? Y ¿POR QUE?

Tomando en cuenta la teoría de Coummel, la aparación de las arritmias depende de la relación entre:

1. Sustrato: Dado por el daño multifocal tanto en el miocardio como en el sistema de conducción (18,19) que llevan a la dilatación y disfunción ventricular además del aneurisma de la punta, todos ellos factores que afectan el pronóstico (18,19).

2.- Desencadenante o disparador: Dentro de los potenciales disparadores encontramos: a)  disfunción  endotelial (20) b) la alteración del balance autonómico (19).

El proceso inflamatorio local pudiese jugar un papel tanto de sustrato como de disparador. Una hipótesis plantea que el daño directo del parásito es seguido por una alteración del sistema auto inmune que perpetuaría el daño miocárdico y microvascular (21). Estudios en animales han demostrado que se presentan mecanismos de activación de CD4+, linfocitos T, macrófagos y citokinas en la infección crónica (21).

Los mecanismos de muerte súbita en la enfermedad de Chagas son (22,23) (Figura 1):

1.- Taquicardia o Fibrilación Ventricular

2.- Bradiarritmia severa

3.- Complicaciones embólicas severas

4.- Excepcionalmente ruptura espontánea del aneurisma ventricular.

07.Figura 1 Marques 

En nuestra serie inicial el 60 % de los casos de muerte súbita fueron precedidos por taquiarritmias ventriculares, 30 % por torsades des pointes y 10% por bradiarrirmias (12). Importante notar que esta serie fue registrada cuando eluso de antiarritmicos tipo IA era común.

Recientemente se publico el estudio CONTAK un registro latino americano de casos de muerte súbita en pacientes chagásicos (24) muestra que el 62 % de los casos están presedidos por taquicardia ventricular monomórfica, 13 % TV polimórfica, 8 % Torsades des pointes y 17 % por bradicardias.

LA IMPORTANCIA DE LA PROARRITMIA

La importancia de la proarritmia queda expresada en nuestro reporte sobre pacientes con enfermedad de Chagas que murieron durante el monitoreo ECG ambulatorio (12-15). De 10 pacientes con enfermedad de chagas que murieron súbitamente durante el monitoreo, 6 (60 %) presentaron como evento terminal la torsades des pointes, la cual estuvo relacionada con el uso de antiarrítmicos del tipo IA, medicamentos que ya no son utilizados en el tratamiento de estas arritmias. En 3 casos (30 %) la arritmia presente fue la taquicardia ventricular y en un caso la causa de muerte fue un bloqueo A-V (12-15).

La proarritmia es frecuente en la enfermedad de Chagas (12-15). Los agentes antiarrítmicos convencionales, a excepción de la amiodarona, pueden incrementar el riesgo de fibrilación ventricular o agravar una insuficiencia cardiaca pre-existente (12-15). Esta alta susceptibilidad a la proarritmia puede ser debida a la presencia de disfunción ventricular junto con múltiples alteraciones electrofisiológicas que incluyen:

1. Disfunción del nodo sinusal.

2.- Alto porcentaje de afectación del sistema de conducción que originan anormalidades ECG de bloqueo de rama derecha y/o bloqueo de subdivisión anterior de la rama izquierda. Estas alteraciones del sistema de conducción se encuentran en un 40 a 80 % de los casos con enfermedad cardiaca (12-15) y se desarrollan aproximadamente 10 a 20 años después de la infección (2,5).

3. Alta frecuencia de arritmia ventricular multiforme.

4. Alta frecuencia de bloqueo A-V.

5. Onda Q anormal.

6. Anormalidades del segmento ST y de la onda T.

7. Disfunción autonómica.

Por esto, la enfermedad de Chagas es sin duda el modelo más exigente para la evaluación de las drogas antiarrítmicas (12-15). Como fue descrito en nuestra casuistica que se corresponde a una época donde la quinidina era el antiarrítmico más usado, el 60 % de los casos de muerte súbita se relacionaron con proarritmia (14).

POTENCIALES MECANISMOS NOVEDOSOS EN LA GENESIS DE ARRITMIAS EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Nuestro grupo ha estudiado, en conjunto con el Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC) dos mecanismos novedosos que pudiesen estar relacionados con la génesis de arritmias y muerte súbita

  1. Autoanticuerpos anti beta 1 y beta 2
  2. Proteínas tipo TESA secretadas por el tripanosoma cruzi

Autoanticuerpos

Evaluamos 44 pacientes, 10 en el grupo control y 34 pacientes con miocarditis crónica chagásica en los diferentes estadios (25). Los anticuerpos anti beta 1 mostraban una concentración mayor y estadísticamente significativa en los pacientes con estadio 3 , comparados con el grupo control , mientras que los anticuerpos anti beta 2 mostraban diferencias significativas en todos los estadios de la enfermedad cuando comparados con el grupo control (25).

Posteriormente aislamos estos anticuerpos y los aplicamos en preparaciones de corazones aislados de ratones Balb/ic de 5 a 7 semanas de edad (26). La admistración de anticuerpos anti beta 1 origino un efecto cronotrópico positivo 8aumento significativo de la frecuencia cardíaca) mientras que los anticuerpos anti beta 2 produjeron alteración de la conducción AV (26).

La presencia de ambos anticuerpos en los pacientes chagásicos pudiese tener impacto tanto por el efecto cronótropico como por la génesis de transtornos de conducción, sin embargo más trabajos son necesarios para demostrar esta hipótesis.

Proteínas TESA (27)

Utilizamos un protocolo de isquemia-reperfusión de 10x10 minutos 3 ciclos. Grupo A (n=12) perfundido con T cruzi en medio condicionado (vero-T cruzy) Grupo B (n=9) control, perfundido con medio condicionado (vero) en corazones aislados de ratones Sprague Dawley de 4-6 semanas, en una preparación de corazón aislado de  Langendorff. Un total de 8 de 12 (67 %) corazones perfundidos con T cruzy presentaron algún tipo de arritmia comparado con 0/9 en el grupo control (p<0.00001). No se evidenció elevación significativa de las enzimas cardíacas Se logro identificar la presencia de una banda de proteínas de 60-220 kDa presente en el medio de cultivo con T cruzi que presentaba reacción antigénica al suero humano (TESA) Esta es la primera vez que proteínas TESA se relacionan con la arritmogénisis en la enfetmedad de Chagas. Igualmente son necesarios más estudios para lograr identificar la estructura de estas proteinas así como su potencial importancia.

UNA MENCIÓN ESPECIAL. LOS EPISODIOS DE CHAGAS ORAL

En el primer análisis de la epidemia de Chacao encontramos los siguientes resultados (8,28): Un 76 % de los pacientes fueron menores de 18 años. De los 98 pacientes, 30 tuvieron cambios ECG, incluyendo 22 con anormalidades del ST-T. 26 de 98 pacientes (27 %) desarrollo arritmias importantes clínicamente (Figura 2) 17 pacientes (17 %) presentaron taquiarritmias supraventriculares (10 taquicardias auriculares ectopicas, 3 Fibrilaciones auriculares y 4 taquicardias sinusales incesantes). Dos casos presentaron taquicardia ventricular  (2 %), 6 (6 %) arritmia ventricular frecuente (Lown 2-4a). Un paciente murió súbitamente. La enfermedad de Chagas por transmisión oral por su alta prevalencia de arrtimias en la etapa aguda representa un nuevo reto en la enfermedad.

 07.Figura 2 Marques

 

CONCLUSION

La enfermedad de Chagas sigue siendo sin dudas uno de las enfermedades más complejas desde el punto de vista de genésis y control de arritmias.

Los mecanismo son múltiples y aún quedan por identificar muchas interacciones a nivel celular y molecular que probablemente permitirán abrir nuevas opciones terapeúticas.

REFERENCIAS

  1. World Health Organization. Control of Chagas’ disease. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series 811. Geneva. 1991.
  2. Dias JCP: Doen¸ca de Chagas em Bambu´ı, Minas Gerais, Brasil. Estudo Clınico-epidemiológico a partir da fase aguda entre 1940-1982. Belo Horizonte, 1982. Federal University of Minas Gerais, Brazil.
  3. Laranja FS, Dias E, N´obrega G, Miranda A: Chagas’ disease: A clinical, epidemiologic and pathologic study. Circulation. 1956;14:1035-59.
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  5. Rassi A Jr, Rassi SG, Rassi A. Sudden death in Chagas' disease. Arq Bras Cardiol. 2001;76:75-96.
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  9. Mendoza I, Marques J. Una nueva epidemia de arritmias. La enfermedad de Chagas aguda por transmisión oral. Avances Cardiol. 2008;28:70-2.
  10. Marques J. Histora de la sección de Cardiología Experimental del Institutod e Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela, a propósito de sus 50 años. Avances Cardiol. 2010;30:137-45.
  11. Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of mortality in chronic Chagas disease: a systematic review of observational studies. Circulation. 2007;115:1101-8.
  12. Mendoza I, Moleiro F, Marques J, Guerrero J, Matheus A, Rodriguez F, et al. Sudden death in Chagas Disease. G Ital Cardiol. 1998;281:386-90.
  13. Moleiro F, Mendoza I. 15 years prospective study in chronic chagasic cardiomyopathy. Circulation. 1978;58:113 Abstract.
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  18. Espinosa R, Carrasco HA, Belandria F, Fuenmayor AM, Molina C, González R, et al. Life expectancy analysis in patients with Chagas' disease: prognosis after one decade (1973-1983). Int J Cardiol. 1985;8:45-56.
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  27. Rodriguez H, Noriega J, Concepción J, Marques J, Bonfante R, Mijares A, et al. Proteins secreted by the tripanosoma cruzi related to arrhytmogenesis in Chagas Disease. J Am Coll Cardiol. 2011;57:E303.
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Publicado en REV. CONTEMPORANEA

Resumen:

La intervención coronaria percutánea (ICP) es la terapia de reperfusión dominante en la actualidad; sin embargo, la ICP conlleva mayor necesidad de re intervención por re estenosis o trombosis, por lo que en la actualidad se intenta reducir la  necesidad de la misma con el desarrollo de nuevas  tecnologías. Una adecuada inhibición plaquetaria es necesaria para reducir la trombosis del stent así como su recurrencia.  En el año 2004 se reportaron los primeros casos de trombosis tardía de stent liberador de fármacos (SLF) y evidencias afines fueron demostradas al publicarse estudios donde pacientes que recibieron stent liberador de fármaco presentaron tras la suspensión del clopidogrel a los 6 meses del implante mayor incidencia de la variable combinada de muerte o infarto de miocardio. Todo esto conllevo a prolongar la duración de la terapia antiplaquetaria dual, al menos hasta 12 meses; sin embargo, estudios más recientes muestran resultados favorables cuando la misma se usa por un periodo de tiempo mucho menor, específicamente en pacientes con stent de nueva generación; sin embargo el contexto clínico es un factor determinante para decidir la duración de la terapia antiplaquetaria dual ya que la misma es una interrogante producida a diario en nuestra práctica clínica y en los últimos años ha habido cambios al respecto por lo que hacer una revisión al respecto integrando diversas opiniones derivadas de múltiples estudios y guías clínicas nos podrían ayudar a conocer e interpretar las recomendaciones establecidas en la materia.

Palabras clave: Inhibidores de agregación plaquetaria, Stents, Enfermedad arterial coronaria, Trombosis coronaria.

Summary:

Percutaneous coronaryintervention (PCI) is currentlythepredominantreperfusionstrategy,however, PCI leads tohigher number of re-interventionsduetorestenosis orthrombosis, so thereisanattempt of reductionwiththedevelopment of new technologies. A properplateletinhibitionisnecessaryto reduce stentthrombosis as well as itsrecurrence. In 2004, thefirst cases of late drugelutedstentthrombosiswerereportedand similar evidencewasdemonstratedwithpublication of studieswerepatientswhoreceiveddrugelutedstentssuffered a higherincidence of thecombined variable of death or myocardialinfarctionfollowingthesuspension of clopidrogrel after 6 months.  All has led to prolonged dual antiplateletinhibitiontreatmentto at least 12 months, however, recenttrials show favorable resultswhenusedfor a shorterperiod of time, namelywith new generation stents. Clinicalcontextis a mayor determinantin thedecision of duration of dual antiplatelettherapy, thedecisionis a commondailypracticequery and the last years have witnessedchangesin recommendationsso an integratedreviewwithupdatedopinionsderivedfromthemultipleclinicaltrials and guidelinesmayhelpbetterunderstand and interpretendorsementsonthesubject.

Key words: Platelet aggregation inhibitors, Stents, Coronary artery disease, Coronary thrombosis.

Introducción

La intervención coronaria percutánea (ICP) es la terapia de repercusión dominante en la actualidad; esto como resultado de demostrar ser no inferior a la cirugía de by-pass aorto coronario (RQM) en términos de muerte y/o infarto al miocardio(1); sin embargo, la ICP conlleva mayor necesidad de re intervención por reestenosis la cual es de etiología multifactorial,  por lo que en la actualidad se intenta reducir la  necesidad de la misma con el desarrollo de nuevas  tecnologías en el implante de los stents, la mejora del perfil y elementos del mismo, terapias farmacológicas más potentes y nuevas directrices en el uso de antiplaquetarios(2).  

Predicamento

En el año 2004 McFadden et al, reportaron los primeros casos de trombosis tardía de stent liberador de fármacos (SLF), que para ese entonces eran usados en alrededor del 65 % de los casos; y como dato importante, la trombosis del stent (TS) se presentó en cuatro pacientes que habían suspendido la terapia antiplaquetaria (3). Todo esto se hizo del conocimiento universal en el año 2006, en el marco del congreso europeo de cardiología en la ciudad de Barcelona cuando Camenzind reportó que el riesgo relativo de muerte y/o infarto al miocardio con onda Q era de 66 % en los pacientes que recibían un SLF (Cypher; Sirolimus Coronary eluting stent)(4), documento que no ha sido publicado de forma definitiva, pero evidencias afines fueron demostradas ese mismo año al publicarse el estudio BASKET-LATE en el que pacientes fueron aleatorizados para recibir un SLF (Cypher; Sirolimus Coronary eluting stent o Taxus; Paclitaxel Coronary eluting stent) o un Stent convencional (SC) (Vision, plataforma de cromo cobalto). Tras la suspensión del clopidogrel a los 6 meses del procedimiento, los pacientes fueron seguidos clínicamente y se observó que la incidencia de la variable combinada de muerte o infarto de miocardio entre los meses 7 y 18  fue superior en los pacientes tratados con SLF (5).

Todo esto conllevó a prolongar la duración de la terapia antiplaquetaria dual (aspirina mas clopidogrel) y al mismo tiempo disminuyó el uso de los SLF en muchos centros a nivel universal que para ese entonces en países como estados unidos, Inglaterra, Dinamarca y Suiza era de casi el 80 % (6). La TS comenzó a tomarse en cuenta como un problema letal ya que los estudios reportaban una mortalidad entre 20 y 40 % derivada de la misma (7). La prevalencia de TS en pacientes con SLF reportada en la actualidad oscila entre 0,6 y 2 %; si se toma en cuenta que a nivel mundial se implantan por año alrededor de dos millones de SLF, la tasa de TS es muy considerable (8-10)

A pesar de que existen varios factores involucrados en la TS (Tabla 1), diversos estudios han señalado la suspensión de la terapia antiplaquetaria como el mayor predictor independiente de riesgo para TS. Lakovou y colaboradores publicaron un estudio donde analizaron los mayores predictores de TS en 2229 pacientes donde se implanto SLF de forma exitosa (Paclitaxel y Sirolimus) (11). Después de nueve meses de seguimiento, ocurrieron 29 TS (9 con sirolimus y 20 con paclitaxel), de las cuales catorce ocurrieron de forma precoz (hasta los 30 días post-implante) y quince tardías (más de 30 días post-implante). Lo importante de este estudio fue que demostró la suspensión de la terapia antiplaquetaria fue el mayor predictor para TS (HR 89,78), seguido de la insuficiencia renal (HR 6,49), lesiones en bifurcación (HR 6,42), DM (HR 3,71) y la función sistólica reducida (HR 1,09) (11). Otro estudio publicado por Airoldi y colaboradores donde el seguimiento se extendió a 18 meses, incluyó a 3021 pacientes a quienes se les implanto de forma exitosa SLF (12). La TS ocurrió en 58 pacientes (1,9 %) a los 18 meses y fuera de esto, 42 pacientes (1,4 %) presentaron TS en los primeros seis meses posterior al implante del SLF. Un dato muy importante que reveló este estudio fue el intervalo de tiempo promedio entre la suspensión de la terapia antiplaquetaria y el episodio de TS, el cual fue de trece días en los pacientes con SLF que suspendieron la terapia antiplaquetaria en los primeros seis meses y de noventa días para los pacientes con stent implantado entre los seis y dieciocho meses (12).

 06.Tabla 1 Souki

 

06.Tabla 2 Souki

 

En base a lo anterior describiremos como ha sido la evolución de la terapia antiplaquetaria  en estos últimos ocho años basada en todos los estudios publicados incluidos en las diversas guías de práctica clínica.

Recomendaciones iniciales de la terapia antiplaquetaria, año 2005:

Las guías norteamericanas para intervención coronaria percutánea del 2005 recomendaban a los pacientes que iban a una ICP el uso de una dosis de aspirina de 325 mg por al menos un mes posterior a implante de SC, al menos tres meses posterior a un implante de SLF tipo sirolimus y al menos 6 meses posterior a un implante de SLF tipo paclitaxel. A partir de ese tiempo la dosis de aspirina recomendada era de 75 a 162 mg de forma indefinida. Respecto al clopidogrel se recomendaba una dosis de carga de 300 mg seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg por al menos un mes posterior a implante de SC y de 3 y 6 meses posterior a implante de SLF tipo sirolimus y paclitaxel respectivamente, sugiriendo en caso de bajo riesgo de sangrado extender la terapia hasta los doce meses; todo esto producto de los resultados obtenidos de los estudios CREDO, PCI-CURE y CAPRIE (14-17).

Hasta ese entonces no se manejaba información sobre la ocurrencia de eventos adversos al omitir el clopidogrel entre los pacientes con SLF versus los que tenían SLC y esto generaba una preocupación al respecto. En el 2006, Phisterer y colaboradores publican el BASKET-LATE teniendo como objetivo conocer la incidencia de eventos clínicos tardíos en pacientes con SLF versus SC posterior a omitir la terapia con clopidogrel (5). Dicho estudio incluyó 746 pacientes derivados del estudio BASKET (18) con 1 133 lesiones tratadas con stent sin eventos adversos mayores durante el seguimiento (seis meses en el estudio BASKET) para evaluar los efectos de la suspensión del clopidogrel por doce meses más. El punto final primario fue el combinado de muerte cardiaca más el infarto al miocardio (IM) no fatal. Otros puntos no menos importantes de este estudio fueron la trombosis del stent y la revascularización del vaso diana (TVR). Posterior a la suspensión del clopidogrel, hubo mayor ocurrencia del punto final primario en el grupo que recibió SLF (4,9 % vs 1,3 % p=0,01); respecto a la trombosis del stent a pesar de que se duplicaron porcentualmente los eventos en el grupo de SLF respecto al grupo con SC (2,6 % vs 1,3 %) no hubo significancia estadística en este punto (p=0,23) igualmente en el punto donde se evaluó el TVR (4,5 % vs 6,7 % p=0,21) (5).

De este estudio se concluyó que el uso de SLF se asoció con mayores tasas de muerte cardiaca e IM no fatal comparado con el uso de SC a los doce meses posteriores a la suspensión del clopidogrel. Dicha información comenzó a sugerir que la terapia dual antiplaquetaria por seis meses no es suficiente para prevenir eventos cardiovasculares adversos en pacientes tratados con SLF. A partir de esta información comienzan las hipótesis acerca del beneficio de una duración prolongada de la terapia dual antiplaquetaria  en pacientes con SLF.  

Otro estudio publicado por Eisenstein y colaboradores en el 2007, tenía como objetivo  evaluar la asociación entre el uso de clopidogrel y la aparición de eventos clínicos a largos plazos en pacientes con SLF y SC. En este estudio que incluyó a 4 666 pacientes, 3 165 había recibido al menos un SC y 1 501 al menos un SLF. El seguimiento planteado fue 24 meses y el punto final primario fue el tiempo libre de eventos tales como muerte, IM y revascularización. Cuando revisamos los resultados del mismo, observamos que no hubo diferencia estadística significativa con el uso de una terapia prolongada con clopidogrel en pacientes con SC (6 meses vs 24 meses; 5,5 % vs 6 %, p=0,70), todo lo contrario en los pacientes con SLF donde si hubo beneficio claro (7,2 vs 3,1 %, p=0,02). A pesar de que este estudio mostró una tendencia positiva hacia el uso de una terapia prolongada con clopidogrel (24 meses) en pacientes con SLF, el número de pacientes incluidos se consideraba no suficiente por lo que se necesitaba un estudio clínico randomizado con mayor participación para poder definir el punto (19).

Se modifican las dosis y se incorporan nuevos antiagregantes plaquetarios, año 2010:

La actualización de las guías norteamericanas para intervención coronaria percutánea publicadas en el 2011 mostraban diferencias en cuanto a las recomendaciones tomando en cuenta las recomendaciones del 2005. En primer lugar se recomendaba una dosis de carga de 600 mg con clopidogrel para todos los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) que iban a terapia de repercusión mecánica (ICP) basado en los resultados del ARMYDA (20,21); además aparecen nuevos antiplaquetarios aprobados para pacientes con SCA que iban a ICP precoz (Prasugrel, TIMI-TRITON 38, Ticagrelor, PLATO) (22,23). Respecto a la duración de la terapia antiplaquetaria dual, se recomendaba el uso de la aspirina a dosis de 81 mg de forma indefinida y respecto al clopidogrel se tomaban en cuenta dos parámetros: contexto clínico (SCA o contexto distinto a un SCA) y tipo de stent (SC o SLF). En cuanto a las recomendaciones en los pacientes con stent (SC o SLF) implantado en el contexto de un SCA, la terapia con P2Y12 (clopidogrel o prasugrel) o con ticagrelor, debía durar al menos 12 meses; esto según evidencias de PCI-CURE. Respecto a la guía del 2005 se elimina el criterio de duración mínima de terapia antiplaquetaria dual basado en el tipo de stent. En el caso de pacientes que se les realiza ICP en un contexto distinto al de un SCA, los pacientes con SLF debían recibir al menos 12 meses de clopidogrel junto con aspirina si no presentaban riesgo alto de sangrado. En el caso de los pacientes con SC implantado en un contexto distinto al de SCA, la terapia dual antiplaquetaria mínima debía ser por 1 mes, siendo lo ideal 12 meses a menos que el paciente tenga riesgo alto de sangrado en cuyo caso la recomendación era por al menos dos semanas de terapia dual. Según esta guía, continuar la terapia antiplaquetaria dual por más de 12 meses tenía una indicación clase IIB, nivel de evidencia C (20).

Prolongando la terapia antipalquetaria dual, año 2012 y 2015

En vista de permanecer las dudas respecto al riesgo de TS muy tardía (mayor a 12 meses) posterior a suspender la terapia antiplaquetaria, en pacientes con lesiones de alto riesgo tratadas con SLF, comenzaron a diseñarse estudios basados en esa interrogante. En el 2012 Valmigli y colaboradores publican el estudio PRODIGY (24). En este estudio que incluyó 2 013 pacientes con angina estable crónica o SCA (ST elevado, ST no elevado), se compararon dos regímenes de terapia antiplaquetaria dual (aspirina mas clopidogrel) uno por 6 y otro por 24 meses, en pacientes con SLF  (paclitaxel, zotarolimus, everolimus) y SC (cromo cobalto); el punto final primario fue un combinado de muerte por cualquier causa, IM y/o accidente cereborvascular (ECV). A los 24 meses no se demostró ninguna superioridad a favor de la terapia dual prolongada (HR 0,98: IC 95 % 0,74-1,29) tanto en el punto primario como en los puntos secundarios (la TS era un punto secundario), sin embargo hubo mayor sangrado con la terapia dual antiplaquetaria prolongada por lo tanto según este estudio no se deriva beneficio alguno con la terapia antiplaquetaria dual prolongada (24). Algo a destacar de este estudio es que el 65 % de las lesiones donde se colocó un stent, eran lesiones complejas y en el análisis por categorías, tampoco se observó diferencia estadística significativa en este apartado. Otro aspecto a tomar en cuenta es que en este estudio los cuatro tipos de stent utilizados representaron cada uno el 25 % aproximadamente y hubiera sido interesante observar un análisis por subgrupos tomando en cuenta el tipo de stent ya que estudios previos han reportado una endotelización más rápida con stent recubiertos con everolimus que con paclitaxel y es con este último donde podría la terapia dual antiplaquetaria prolongada tener mayor beneficio (25).

Para aclarar las interrogantes anteriores, recientemente se publicó el estudio DAPT realizado por Mauri L y colaboradores (25). El DAPT es un estudio multicentrico, internacional, randomizado, controlado, diseñado para evaluar los beneficios y riesgos de la terapia dual antiplaquetaria por más de 1 año posterior al implante de un stent coronario. Incluyeron a pacientes con edades iguales o mayores a 18 años, elegibles para terapia dual antiplaquetaria posterior al implante de SLF aprobados por la administración de drogas y alimentos de los Estados Unidos de Norteamérica (FDA). Posterior a la selección quedaron 9 390 pacientes en quienes se realizaron los análisis pertinentes.  El diseño consistió en dos grupos; en uno se mantenía doble terapia antiplaquetaria (aspirina más clopidogrel o prasugrel) por 18 meses más posterior a cumplir el año con la terapia dual antiplaquetaria y en el otro aspirina más placebo igualmente posterior a cumplir el año con terapia dual antiplaquetaria; el seguimiento planificado fue de dieciocho meses (treinta meses en total desde el implante del stent). Sin embargo, después de ese tiempo los pacientes recibían por 3 meses más monoterapia con aspirina y al final el seguimiento llegó a los 33 meses. Los puntos primarios del estudio fue la incidencia acumulada de TS definitiva y/o probable, eventos adversos cardiovasculares y/o cerebrovasculares mayores (muerte, IM y/o EVC) durante el periodo de randomización (mes 12 al mes 30). El punto primario de seguridad fue la incidencia de sangrado moderado o severo durante el periodo de randomización (25).    

Vale la pena describir ciertas características de los pacientes incluidos en este estudio que pueden contribuir en el análisis final acotando que eran grupos comparables: 30 % eran diabéticos, 30 % tenían antecedente de intervención coronaria percutánea, 12 % tenían antecedente de revascularización quirúrgico-miocardica, en 11 % de los casos el contexto fue un SCACEST, en un 32 % fue un SCASEST, 65 % de los pacientes recibían clopidogrel, 35 % recibían prasugrel, el 47 % tenía stent con Everolimus, 27 % con Paclitaxel, 15 % zotarolimus, 12 % Sirolimus; en el 47 % de los pacientes los stent implantados eran menores de 3 mm y en el 44 % de los casos las lesiones eran complejas (25).

Al revisar los resultados del DAPT, los mismos son a favor de la terapia dual antiplaquetaria prolongada para reducir la tasa de TS (0,4 % vs 1,4 %; HR 0,29 IC 95 %,0,17-0,48) al igual que la reducción de eventos cardiovasculares y/o cereborvasculares (4,3 % vs 5,9 %; HR 0,71 IC 95 % 0,59-0,85) (26). Como dato interesante se observó mayor número de muertes no cardiovasculares en el grupo que recibió terapia antiplaquetaria dual prolongada. Una posible explicación a esto fue que hubo mayor reporte de muerte debido a cáncer en el grupo que recibía tienopiridinas en comparación al grupo que recibía placebo. Este hallazgo también se observó en el estudio TIMI-TRITON 38, donde la frecuencia de eventos adversos clasificados como neoplasias benignas, malignas o inespecíficas (incluyendo quistes y pólipos) fue mayor en el grupo de prasugrel que en el de clopidogrel (2,6 % vs 2,05 %, p=0,043) (22). Cabe destacar que las neoplasias colorrectales representaron la mayor parte y el sangrado gastrointestinal y/o la anemia que fueron más frecuentes en el grupo que recibió prasugrel, condujo al diagnóstico de los procesos neoplásicos en un alto porcentaje. Una de las explicaciones para esto podría ser el potente efecto antitrombotico que lisa los trombos asociados a tumores sólidos silentes favoreciendo su extensión (25).

Otro aspecto importante de este estudio es el incremento de sangrado moderado-severo observado en el grupo que recibe terapia dual antiplaquetaria de forma prolongada (2,5 % vs 1,6 %; HR 1,61 IC95 % 1,21-2.16). Cuando observamos las gráficas del artículo respecto a este punto, evidenciamos que no existe diferencia estadística significativa. Basado en esto el mensaje seria considerar el uso de terapia antiplaquetaria dual prolongada en pacientes con riesgo importante de sangrado(25).

Hubiera sido interesante en este estudio un análisis de subgrupos en base a los resultados tomando en cuenta drogas por separado y tipo de stent. Como limitación está el hecho de que no se incluyeron otro tipo de inhibidores del receptor P2Y12, además de otros tipos de stent disponible en el mercado, por lo que queda la duda acerca de extrapolar estos resultados con otras drogas y/o tipos de stent.

Explorando la terapia antiplaquetaria dual y algo más

Basado en lo anterior, es conveniente revisar y analizar el estudio ITALIC realizado por Gilard y colaboradores (26). El ITALIC comparó el uso de terapia dual antiplaquetaria durante 6 vs 24 meses respectivamente en pacientes con SLF no resistentes a la aspirina; esto último basado en la hipótesis de los investigadores sobre la asociación entre resistencia a la aspirina y trombosis del stent. Fue un estudio prospectivo, randomizado, que incluyó a 2 031 pacientes, realizado en Europa y el medio Oriente. Incluyeron a pacientes de edad mayor o igual a 18 años, elegibles para intervención coronaria percutánea, que debían recibir al menos un SLF en este caso “XIENCE V” (everolimus eluting stent) en situaciones clínicas tanto agudas como electivas a excepción de la ICP primaria y el tratamiento de enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (TCI). Otros criterios de exclusión fueron además de la ya comentada resistencia a la aspirina, pacientes que ameritaron implante de stent durante los doce meses previos al estudio, antecedente de diátesis hemorrágica, recuente plaquetario menor a 100 000/mm3 (26).

A diferencia del DAPT en este estudio se incluyeron pacientes que recibían las dos tienopiridinas usadas y aprobadas en la actualidad (clopidogrel y prasugrel) además de ticagrelor. El punto final primario del estudio era un combinado de muerte, IM, revascularización de emergencia en el vaso previamente tratado, EVC y/o sangrado según los criterios TIMI. El estudio fue finalizado prematuramente debido a problemas en el reclutamiento de pacientes. Los resultados evidenciaron que no hubo diferencia entre ambos grupos respecto al punto final primario (HR 1,072 IC 95 % 0,517-2,221 p=0,85); además se demostró la no inferioridad de la terapia dual antiplaquetaria por 6 meses vs 24 meses (IC 95 % -1,04-1,26)  con un valor de p para no inferioridad=0,0002. Tampoco hubo diferencias en ninguno de los puntos finales secundarios (26).

Una de las explicaciones a estos resultados podría ser el perfil del stent usado. En este estudio se utilizó un SLF de segunda generación; estos últimos tienen un riesgo de TS descrita menor que los SLF de primera generación mediante comparación directa). Esto puede deberse al perfil cada vez mejorado de los SLF;  los SLF de segunda generación tienen strut (celdas) más delgadas (el grosor del strut del XIENCE V es de 0,0032 pulgadas; el grosor de los strut de los stent de primera generación son de 0,0050 pulgadas), además los stent de segunda generación tienen plataformas y polímeros distintos a los SLF de primera generación, todo esto relacionado con la mayor incidencia de TS asociados a estos últimos reportados en algunos estudios (27).

Si bien el ITALIC no reclutó un número de pacientes amplio, sus resultados no pueden pasar por alto. Resultados similares en lo que respecta a no inferioridad entre la terapia dual antiplaquetaria a corto versus largo plazo han sido reportados en estudios que incluyen pacientes con enfermedad coronaria estable elegibles para ICP. El estudio OPTIMIZE evaluó la no inferioridad clínica de una terapia dual antiplaquetaria a corto plazo (tres meses) versus a largo plazo (doce meses) en pacientes a quienes se les implantó al menos un SLF (Zotarolimus) (28). El OPTIMIZE fue un estudio randomizado, que incluyó 3 119 pacientes reclutados de treinta y tres sitios en Brasil entre Abril del 2010 y Mayo del 2012. El principal criterio de inclusión fue la presencia de enfermedad arterial coronaria estable o el antecedente de un SCA de bajo riesgo. El punto final primario fue un combinado muerte por todas las causas, IM, EVC y/o sangrado mayor (NACCE). El punto secundario fue un combinado de muerte por todas las causas, IM, revascularización quirúrgico miocárdica emergente, revascularización de la lesión tratada (TLR) y/o TS (MACE). Al revisar los resultados observamos que el punto final primario ocurrió en 93 pacientes aleatorizados en el grupo de terapia a corto plazo versus y en 90 pacientes del grupo contrario (6,0 % vs 5,8%. HR 0,17 IC95% -1,52-1,86) con una p=0,002 para no inferioridad. Tampoco se observó ningún beneficio a favor de la terapia a largo plazo en lo que respecta a los puntos secundarios (8,3% vs 7,4%. HR 1,12 IC95% 0,81-1,45) (28). En base a lo anterior podemos decir que la terapia a corto plazo no es inferior a la terapia a largo plazo en pacientes con SLF (Zotarolimus) implantado en el contexto de una enfermedad arterial coronaria estable y/o antecedente de SCA de bajo riesgo. Al igual que le ITALIC, el número de pacientes incluidos pude considerarse como pequeño pero aporta información muy útil en diversos contextos clínicos donde por alguna razón u otra no se pueda indicar terapia dual antiplaquetaria a largo plazo (28).

En base a este y otros estudios, la sociedad europea de cardiología en su última actualización (2014) sobre revascularización miocárdica recomienda identificar el contexto clínico como premisas (29):

1.-En caso de enfermedad arterial coronaria estable, la duración de la terapia antiplaquetaria dual debe ser  de 1 mes  en caso de recibir SC y de 6 meses en caso de recibir SLF de nueva generación.

2.-En el caso de los pacientes con síndrome coronario agudo la recomendación de la terapia antipalquetaria dual es de al menos 1 año independientemente del tipo de stent utilizado. Esto basado en el PCI-CURE donde el beneficio de la terapia dual se observó durante todo el tiempo de seguimiento que empleo el estudio.

Conclusión

De todo lo mencionado concluimos que al decidir la duración de la terapia dual antiplaquetaria en pacientes con stent, debe tomarse en cuenta tres aspectos: a) contexto clínico, b) riesgo trombótico y c) riesgo hemorrágico del paciente, inclusive dichos riesgos deben tomarse en cuenta antes de decidir qué tipo de stent se implanta por lo que la comunicación del intervencionista y el clínico se  hace muy indispensable.

Los stent de nueva generación son útiles en contextos donde exista riesgo alto de sangrado o en pacientes que ameriten usar anticoagulantes por la menor duración en teoría de la terapia dual antiplaquetaria en el caso de pacientes con enfermedad coronaria estable, sin embargo se insiste en el análisis de cada caso en particular. El cardiólogo clínico debe manejar información respecto al perfil de los stent ya que la decisión en cuanto a elección y/o duración de la terapia antiplaquetaria, podría estar influenciada por alguna característica y/o detalle del mismo. A pesar de que existen múltiples causas que puedan explicar la TS, es importante recalcar que la suspensión de la terapia dual antiplaquetaria sigue siendo la más importante por ende la adherencia a la misma y la supervisión médica juega un papel fundamental. 

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Publicado en ART. ESPECIALES

RESUMEN

La educación superior reclama procesos de enseñanza y de aprendizaje acorde a las nuevas teorías educativas y se hace necesario verificar los planes de evaluación a nivel estudiantil, docente, curricular e institucional. Se debe reflexionar sobre las estrategias utilizadas en todas las modalidades educativas, de manera particular en la carrera de Medicina y en Cardiología. La educación médica en Venezuela es mayormente de carácter presencial y puede beneficiarse de la modalidad educativa a distancia  que viene a representar un cambio en la relación alumno-profesor con adaptaciones del concepto enseñanza-aprendizaje. Las nuevas tecnologías de la información y comunicación pueden ayudar en desarrollar ese concepto con aplicación a las aulas virtuales y la enseñanza por Internet (E-learning). Si aprovechamos este entorno novedoso y se estimula la capacidad de autonomía e independencia del discente, debe surgir un cambio en la actitud del docente para fortalecer nuevas competencias y habilidades en el estudiante, sobre todo motivar en aprender a aprender. Este trabajo plantea  el  uso de algoritmos como mecanismo de enseñanza y deaprendizaje enmarcado en la teoría educativa del constructivismo. En este sentido los mapas mentales, mapas conceptuales y algoritmos están íntimamente relacionados.

Palabras clave: algoritmos, educación médica, mapas mentales, mapas conceptuales, cardiología

SUMMARY

Higher education demands of teaching and learning processes according to the new educational theories and evaluation plans must be verified at student, teaching, curricular and institutional levels.We should reflect on the strategies used in all educational modalities, particularly in Medicine and Cardiology. Medical education in Venezuela is mostly in-class and can benefit from distance educational learning or blended learning that represents a change in the student-teacher relationship with adaptations of teaching-learning concept. The new technologies of information and communication can help to develop this concept with application to the virtual classroom and online teaching (E-learning). If we take this new environment and the ability of autonomy and independence of the student is stimulated, a change must come in the attitude of teachers to strengthen new competencies and skills in students, especially motivating learning to learn. This paper proposes the use of algorithms as a means of teaching and learning framed in educational theory of constructivism. In this sense, mind maps, concept maps and algorithms are closely related.

Keywords: algorithms, medical education, mind maps, concept maps, cardiology.

INTRODUCCIÓN

La educación superior, así como otros niveles educativos, reclama procesos de enseñanza y de aprendizaje de acuerdo a las nuevas teorías educativas que se posicionan con mayor fuerza  en la actualidad. No representa solamente un cambio de bandera para justificar las actividades desarrolladas, por el contrario, se deben analizar los resultados obtenidos para luego establecer una visión retrospectiva para saber hacia donde vamos y cual es el nivel de eficiencia y eficacia.   Sin un plan de evaluación no se sabrá si se cumplieron los objetivos planteados o se lograron desarrollar las competencias y habilidades en los estudiantes y/o participantes de un determinado curso o asignatura.  Este canal de realimentación es vital para revisar  todos los eventos ocurridos y proponer mejoras al sistema educativo. Lo anterior se aplica a cualquier carrera universitaria, inclusive las ciencias médicas(1,2). Cabe preguntarse: ¿Qué se evalúa? ¿Cómo se evalúa? ¿Cuáles son los criterios utilizados? ¿Se evalúa sólo el conocimiento memorístico? ¿Se atienden aspectos de habilidades? ¿Son satisfactoriaslas competencias logradas? ¿Los métodos de enseñanza son validos? Estas preguntas nos obligan a reflexionar sobre todos los procesos involucrados tanto en la enseñanza como en el aprendizaje. Reflexión que debe conducir a proponer nuevas estrategias en todas las modalidades educativas para alcanzar niveles de excelencia.  ¿Lo hacemos en la carrera de Medicina y de manera particular en Cardiología?

La mayor parte de la educación médica en Venezuela es presencial y existe una tímida aproximación a la modalidad educativa a distancia, casi micrométrica. La educación a distancia(3), a nivel superior, ha venido desarrollándose de forma notable en diferentes países, permitiendo concretar el fundamento de una nueva política educativa en el desarrollo de las universidades. Modalidad educativa que no implica, bajo ningún aspecto, oposición a la educación presencial. Sin duda alguna que la modalidad a distancia es un enfoque no tradicional y representa un cambio en la relación estudiante-profesor con adaptaciones del concepto enseñanza-aprendizaje(4).

Con el advenimiento de las tecnologías de la información y comunicación, incluyendo la Internet, se han implementado las aulas virtuales que vienen a representar entornos novedosos de interacción entre todos los elementos del sistema educativo: alumnos, profesores, recursos, estrategias, medios electrónicos, habilidades y requerimientos computacionales. Las aulas virtuales con el uso de la Internet (E-learning) exigen capacidades diferentes tanto del estudiante o participante como del profesor o facilitador. El estudiante es autónomo y responsable pleno de su actuación. Se requiere del profesor o facilitador un cambio de pensamiento dirigido al papel protagónico que tiene el estudiante. Las estrategias a desarrollar deben encaminarse a guiar, estimular y fortalecer las capacidades del discente(5-7). Esta interaccióndebe enmarcarse dentro del concepto de constructivismo, vale decir que es el estudiante quien debe desarrollar sus conocimientos apropiándose adecuadamente de la metodología y los conceptos útiles al pensamiento, la creatividad y la intuición(8-11). Tanto en educación presencial como a distancia este empoderamiento debe ser un desiderátum. Si se aprovechan las nuevas modalidades educativas, se fortalecen las capacidades del estudiante y se promuevan actitudes positivas en los docentes, se logran cambios sustanciales en la educación en general y de manera particular en la educación médica.

La enseñanza de la Medicina, por ende de la Cardiología, debe echar mano de estrategias educativas que impulsan la independencia del estudiante. Al mismo tiempo, debe ser capaz de promover en el docente nuevas formas de evaluar las competencias y facilitar el desarrollo de habilidades en el estudiante(12-20). Se deben considerar: aspectos cognitivos, capacidad de análisis, discriminación de situaciones, creatividad para originar soluciones, búsqueda interdisciplinaria, apoyo en equipo, valoración de la información, uso adecuado de bibliotecas y de recursos, intercambio de opiniones entre pares como dinámica de grupo y generador de ideas, desarrollo de un pensamiento lateral, entre otros aspectos. En fin, despertar capacidades y apropiarse de la educación continua como mecanismo de aprendizaje para todo el ejercicio de la carrera médica. Aprender a aprender es una clave significativa tanto para los procesos de enseñanza y aprendizaje como elemento asociado al sistema de evaluación.

En base a lo anterior, este trabajo  plantea el uso de algoritmos como un mecanismo de enseñanza  y deaprendizaje en Cardiología, siendo válido en otras áreas de la Medicina. Se abordará el concepto de algoritmo y luego se mostrarán diferentes experiencias de aplicación práctica con resultados prometedores en el campo de la educación médica.

CONCEPTO DE ALGORITMO

El concepto de algoritmo se refiere a un conjunto de pasos finitos que permiten la resolución de problemas en un tiempo finito. Los pasos en cuestión tienen que ver con las instrucciones a ejecutar, las cuales no deben ser ambiguas.  Se sobreentiende que hay toda una serie de condiciones que rodean al problema y que inciden de una forma u otra en su resolución. La idea de algoritmo no implica el uso de una computadora de manera inminente ni mediata, solamente  es una forma de transmitir la idea de cómo realizar una tarea o realizar determinadas operaciones(21). Supongamos que deseamos enseñarle a una persona a inyectar vía intramuscular, ¿cuál será la secuencia de pasos a indicarle para que lo haga correctamente? Podríaser de esta manera: paso 1 apresar la inyectadoray cargarla con el contenido de la ampolla, paso 2 tomar un algodón y empaparlo en  alcohol, paso 3 desinfectar la zona glútea en el cuadrante supero externo, paso 4 colocar el bisel de la inyectadora hacia arriba y en una posición de 45 grados penetrar el músculo, paso 5 retirar inyectadora del músculo, paso 6 presionar la zona con el algodón por unos pocos segundos, paso 7 proceso finalizado. Es posible que se deseen expresar los pasos anteriores con mayor detalle, a este proceso se le denomina refinamiento y puede contener tantos pasos específicos y minuciosos como se considere para lograr el objetivo. La misma idea es aplicable a la toma de presión arterial o cualquier otra temática para ser analizada.

Lo fundamental del estudio de un algoritmo es la resolución de problemas. En Cardiología, como en toda la Medicina, existe una metodología que no se refiere a una situación puntual, por el contrario  se debe expandir una estrategia de creatividad, imaginación e inventiva que permite crear, adquirir y transferir conocimientos(22). La metodología mencionada sirve a cualquier aspecto de la Cardiología. Para resolver un problema es necesario comprenderlo y analizarlo en un determinado contexto, considerando las condiciones y eventos que lo afectan. Podríamos considerar que la elaboración de una  historia clínica trata de entender un problema, luego se debe establecer una estrategia que permita abordar la solución, por ejemplo a través de un plan de trabajo tratar de demostrar las hipótesis diagnósticas. A posteriori desarrollar efectivamente las actuaciones necesarias y evaluar los logros o resultados. Esta metodología es perfectible y debe ser una estrategia básica para la enseñanza y aprendizaje(23,24).

Un algoritmo lo podemos expresar en términos de pasos enumerados anteriormente o gráficamente a través de un diagrama de flujo o grafo de decisiones, experiencia que de alguna manera se refleja en la literatura médica. La aplicabilidad del concepto de algoritmo se puede enriquecer con el uso simultáneo de los mapas conceptuales y mapas mentales(25-30), además de ser útil como estrategia de intervención social(31).

APLICACIONES EN CARDIOLOGÍA

  1. Velocidad de la onda de pulso: la medición de la velocidad de la onda de pulso entre la arteria carótida y la femoral es el estándar de oro para medir la elasticidad y/o rigidez de la aorta. La calidad de este proceso está dada por la precisión de un algoritmo.  Con un nuevo algoritmo del software médico se ha mejorado el diagnóstico(32),situación similar se encuentra el estudio de las arritmias(33).
  2. Optimización de beta bloqueantes después de la cirugía cardíaca: los pacientes fueron divididos en dos grupos, el primero recibía beta-bloqueantes sin dosis preestablecidas. El segundo grupo recibía dosis diarias incrementales de acuerdo a tolerancia. En este último grupo se alcanzó a mayor número de pacientes lográndose efectos óptimos(34).
  3. Diagnóstico de arritmia ventricular monomórfica con QRS ancho: en situaciones agudas ayuda al tratamiento de emergencia, pronóstico y seguimiento crónico(35). Otros algoritmos toman en consideración eje eléctrico, frecuencia cardíaca, ancho del QRS, morfología del QRS, presencia de disociación(36). Igual argumentación para diferenciar taquicardia ventricular con QRS ancho de taquicardia supraventricular en conducción aberrante(37).
  4. Uso de marcapaso bicameral: con un electrodo en aurícula  en caso de fibrilación auricular en pacientes con distrofia miotónica, muestra que el algoritmo empleado con preferencia auricular produce mayor beneficios al disminuir la incidencia de la arritmia a los dos años de seguimiento(38).
  5. La prescripción de  antagonistas de vitamina K: en pacientes geriátricos con fibrilación auricular (FA) se hizo con un proceso de decisión considerando sangramientos previos, autonomía, intensidad, comorbilidades, puntaje de acuerdo al mini examen del estado mental y fallas en asumir riesgo. Este algoritmo permitió detectar los peores casos que podían sangrar y que podrían tener peor pronóstico(39).
  6. La reducción de arritmias: en pacientes recibiendo psicotrópicos se logra considerando varios parámetros de riesgos: la droga individual, comorbilidades y seguimiento del paciente(40).
  7. La escala CHADS2: es una herramienta poderosa para predecir eventos isquémicos cerebrales en pacientes con FA. Esta misma escala es poderosa para predecir FA de novo en pacientes postoperados de cirugía cardíaca(41).
  8. Escala de seguimiento: para los síncopes potencialmente peligrosos(42).
  9. Algoritmo asistido por computadora: mejora la precisión diagnóstica de la presencia de trombos en aurícula izquierda en pacientes con FA que son sometidos a la ecocardiografíatransesofágica,  con una significancia estadística menor a 0,001(43).
  10. En el síndrome de Marfán:existe mayor incidencia de disección de aneurisma aórtico. Se utilizó un algoritmo para que los pacientes pudieran controlar ciertos parámetros básicos: control de presión arterial, adherencia al tratamiento, restricciones de ciertas actividades, evaluación oftalmológica y cardiológica global y examen dental. Este modelo puede ser utilizado en pacientes con problemas cardiovasculares asociados a otras patologías(44).
  11. La manera óptima de realizar entrenamiento en ecocardiografía: no está bien aclarada. Los autores deciden un esquema de tres programas de trabajo: leer módulos y observar a un experto, contenidos de información electrónica asociado a la observación de un experto, combinando contenidos en el medio electrónico y asesorado con un simulador de ecocardiografía. Llegaron a la conclusión que los contenidos electrónicos fueron muy útiles para información introductoria e interpretar habilidades mientras que el experto supervisor es importante para el desarrollo de la metodología adecuada(45).
  12. Utilizar un proceso tipo diagrama de flujo: acompañado de un pseudocódigo permite calcular el eje eléctrico medio del QRS de un electrocardiograma bajo una nueva perspectiva(46).

CONCLUSIONES

La educación, en sus diferentes niveles, reclama nuevas formas de abordar los procesos de enseñanza y deaprendizaje con aplicación de nuevas teorías educativas sustentables. Se requiere de una acertada evaluación personal, institucional y docente en concordancia con los fines, misión y visión de la institución. Sea que se utilice la modalidad educativa presencial, a distancia o una combinación de las mismas con el auxilio, de ser necesario, de las nuevas tecnologías de la información y comunicación se requiere desarrollar en el estudiante autonomía e independencia bajo el concepto del constructivismo. El uso de los algoritmos en la enseñanza y aprendizaje debe servir como herramienta valiosa en la resolución de problemas.  A su vez, se debe realizar una reeducación de los docentes para valorar las competencias, habilidades, creatividad, ingenio y sobre todo estimular al discente en aprender a aprender. Aprender para toda la carrera médica, ser capaz de ser analítico y transformador de su ambiente sin dejar de entender aspectos tan valederos y vitales como la filosofía y el arte de la Medicina(47-49).

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Publicado en ART. ESPECIALES
Miércoles, 30 Septiembre 2015 08:39

Perfil lipídico en indígenas de la etnia Pumé

RESUMEN

Los indígenas Pumé/Yaruros son cazadores recolectores que se desplazan en las sabanas del  Sur-Oeste de Venezuela, sometidos a cambios climatológicos determinados por un régimen unimodal de lluvias con gran contraste entre las estaciones de invierno y verano, las cuales producen cambios en los recursos disponibles para la alimentación. Se determinaron medidas antropométricas apreciándose que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los sexos en las edades promedios e índice de masa corporal. Existen diferencias a favor de los hombres en el peso, talla, área de superficie corporal, circunferencia de la muñeca izquierda, circunferencia de la cabeza, en tanto que las mujeres tienen mayor plieque subescapular. Se analizaron los niveles de colesterol total, triglicéridos, lipoproteína de baja densidad, lipoproteína (a), colesterol no-HDL, sin diferencias estadísticas significativas entre sexos, estando los valores dentro de limites normales. Hay diferencias significativas a favor de las mujeres en los niveles de lipoproteína de alta densidad, y en los índices de Castelli. Los bajos niveles de los índices de Castelli, Lipoproteina(a), y colesterol no-HDL-C indican un riesgo débil en la predicción de enfermedad vascular ateroesclerótica. Este estudio realizado en verano es el inicio de una evaluación a largo plazo para  observar el comportamiento de las mediciones hechas en relación con las variaciones  estacionales como ya se observo en otro grupo indígena con los que hay diferencias fenotípicas y genotípicas, aunque comparten el mismo ambiente ecológico.

Palabras clave: Indígenas, lípidos, lipoproteínas.

SUMMARY
The Pumé / Yaruros are indigenous hunter-gatherers that move in the savannas of South-West of Venezuela, subject to specific climatic changes by a unimodal rainfall with great contrast between the winter and summer  that produce changes in resource availability for food. Anthropometric measurements were determined demostrating no statistically significant difference between the sexes in average age or body mass index. There are differences in favor of men in the weight, height, body surface area, left wrist circumference, head circumference, while women have greater subscapularis plieque. The levels of total cholesterol, triglycerides, low-density lipoprotein cholesterol, lipoprotein (a), non-high-density liprotein cholesterol showed no statistically significant differences between sexes and the values ​​were within normal limits. There are significant differences in favor of women in levels of high-density-lipoprotein cholesterol, and Castelli indexes.. The low rates Castelli indexes, Lipoprotein (a), and non-high-density lipoprotein cholesterol indicates a weak risk in predicting atherosclerotic vascular disease. This study conducted in summer is the beginning of a long-term evaluation to observe the behavior of the measurements made in connection with seasonal variations as already observed in other indigenous group with phenotypic and genotypic differences, although they share the same ecological environment.

Keywords: Indigenous, lipids, lipoproteins.

INTRODUCCIÓN

Las características actuales de los grupos humanos han evolucionado mientras ellosse adaptaban a las diversas regiones del planeta con (1), diferencias tanto anatómicas  y de comportamiento, así como en la composición de la dieta. El estudio de estos grupos humanos debe hacerse antes de que la oportunidad desaparezcay nos permita dejar un testimonio representativo de su historia, ya que la globalización acelera su desaparicion.Entre estos grupos humanos tenemos a los indígenas de la etnia Pume/Yaruros, una de las dos etnias que habitan el estado Apure (2),en los llanos del Sur Oeste de Venezuela,dentro de un cuadrilátero delimitado al norte por los ríos Apure y Arauca, al sur por el rio Meta, al este por el Orinoco y hacia el oeste con Colombia (6º,30′ -7º,30′ Norte, 67º -69º,30′ Oeste). Las sabanas donde se desplazan están sometidas a un régimen  unimodal  de lluvias, existiendo un gran contraste entre las estaciones de invierno y verano, cayendo el 90 % de las precipitaciones en el periodo de invierno que se extiende desde el mes de Mayo hasta Noviembre, con un periodo de verano muy seco desde Diciembre hasta Mayo (3). La población Pumé en el estado Apure representaba para 1992 el 98,67% del total nacional, viviendo el 97 % en áreas rurales, formando numerosos grupos relacionados por la homogeneidad linquistica y cultural, los cuales han sobrevivido por siglos mediante una economía de subsistencia,basandose la dieta en la caza, pesca, recolección de tuberculos y frutos silvestres, incursionando recientemente en la agricultura de conuco, mostrando una gran brecha con el mundo occidental  (4-6). Las variaciones climatológicas marcadas determinan variaciones en el consumo de alimentos (7), observándose que durante el invierno la obtención de alimentos es mas reducida, especialmente de proteínas y grasas, experimentando las mujeres de la sabana una perdida de peso en promedio de 8 % (4,4 kgs.) durante este periodo. Esta malnutrición estacional exacerba la mortalidad (8). En los seis meses de la estación seca  se compensa el ingreso de alimentos el cual es suficiente, especialmente en proteínas, cuando las niñas y los adultos ganan peso (9).

La accesibilidad  a la salud de estas comunidades está limitada en gran parte por el lenguaje, constituyendo una barrera comunicacional fundamental y, por su ubicación geográfica en la amplia extensión del territorio Apureño, quedando prácticamente aislados durante las lluvias.

Los estudios biomédicos y socioantropológicos efectuados hasta ahora han permitido conocer la situación de salud  del pueblo indígena Pumé-Yaruro (10), destacando los saberes médicos, las enfermedades endémicas y epidémicas (11) y en base a las observaciones hechas sobre el terreno, losinvestigadores sugieren la necesidad de hacer investigaciones antropométricas y evaluar los estados nutricionales de dichas poblaciones. Entre los problemas de salud mas importantes en dichas comunidades están las infecciones respiratorias, las afecciones dermatológicas donde destacan las afecciones bacterianas con elevado porcentaje de Carateo mal de Pinto (12), las afecciones gastrointestinales con alta incidencia de parasitosis intestinal, amibiasis y diarreas.

Por primera vez en Venezuela se detectó en el área de Riecito la infección por virus HTLV-II, casi todos en mayores de 50 años, predominando en el sexo femenino (13,14). En otros estudios se hace referencia al rápido crecimiento juvenil de las niñas Pumé, las cuales a la edad de 10 años alcanzan el 88 % de la altura, el 57 % del peso corporal y el 74% del promedio del índice de masa corporal de la mujer Pumé adulta (15,16). Tambien se destaca que en los recolectores Pumé para ciertos recursos alimenticios las distancias recorridas y el peso relativo del recurso al peso corporal son mayores para las mujeres que para los hombres (17). A pesar de tener trayectorias antropométricas casi idénticas los infantes Tsimane de Bolivia, tienen timos mas grandes que los infantes Pumé de Venezuela, cambios que persisten a travez de la infancia, evidenciándose una compleja relación entre el estado nutricional y el tamaño del timo entre estos infantes (18). Tambienesta descrita  la incidencia del sistema del grupo sanquineo Diego en estos indígenas Apureños, el cual es un marcador exclusivo de los Mongoles y es una evidencia genética encontrada en estos indígenas (19).

DEFINICION DE TERMINOS

Pueblos Indigenas: son grupos humanos descendientes de los pueblos originarios que habitan en el espacio geográfico que corresponde al territorio nacional, de conformidad con la Constitucion de la Republica Bolivariana de Venezuela y las leyes, que se reconocen  a si mismo como tales, por tener uno o algunos de los siguientes elementos: identidades étnicas, tierras, instituciones sociales, económicas, políticas, culturales y, sistemas de justicia propios, que los distinguen de otros sectores de la sociedad nacional y que están determinados a preservar, desarrollar y transmitir a las generaciones futuras (20).

La identificación de estos indígenas en Venezuela es: nombre del pueblo: Pumé. Otros nombres del pueblo: Yaruros Familia linquistica: Lengua independiente. Lengua de uso: Pumé. Otros nombres de lengua: llaruro, yaruro, yaruru, yuapin. Es una llengua viva nativa americana y oficial de las comunidades de la etnia de los Yaruros, no se le conocen dialectos (21).

METODOLOGIA

EXAMEN ANTROPOMETRICO Y DE LABORATORIO

Durante un operativo médico -asistencial realizadó  la población Pumé a nivel del Centro de Atencion al Indigena de Riecito, Municipio Rómulo Gallegos del Estado Apure en Marzo de 1993, se  examinaron 76 indigenas de 15 años en adelante, 49 hombres y 27 mujeres. Ellos se pesaron y midieron en un peso (Detexto-Medic. Detecto Scales Inc. Brooklyn. N.Y. U.S.A.Cap: 140 kgs.­­), siempre descalzos. A continuación, usando  un metro marca Stanley 3 PM, se midió la circunferencia de la cabeza (C.C) y de la muñeca izquierda (C.M.I.). El pliegue subescapular (PS) fue medido con Skinfold Calipers en milímetros. Se realizaron tres mediciones y se tomo el promedio. La determinación del área de superficie corporal (A.S.C.) se realizó utilizando la gráfica de DUBOIS y DUBOIS (22). El índice de masa corporal (I.M.C.) o índice de Queteletfue calculado dividiendo el peso en kilogramos entre la talla en metros al cuadrado (23, 24). La contextura física (C.F.) o estructura corporal se determinó dividiendo la talla en centímetros entre la circunferencia de la muñeca del brazo no dominante en centímetros (25).

A los indígenas examinados se les extrajeron muestras de sangre, obteniéndose los sueros sin anticoagulantes por centrifugación (5000 revoluciones por minuto), los cuales se colocaron en una cava con hielo, conservándose así hasta su entrega para los análisis de laboratorio realizados en los próximos días. Los métodos empleados y los rangos normales de estos exámenes que se encuentran en individuos normales se presentan en la tabla 1. Las tasas de riesgo de ateroesclerosis de Castelli se determinaron dividiendo el colesterol total (CT) entre el colesterol-HDL (TC/HDL-C) y, dividiendo el coleterol LDL entre el colesterol-HDL (LDL-C/HDL-C). Al considerar los valores de los índices de Castelli para la estimación del riesgo cardiovascular, se tiene que la tradicional formula de Castelli W. (CT/HDL-C) considera como valores normales aquellos indices menores de 4,5 (26), y el cociente LDL-C/HDL-C tiene un punto de corte de 3,5. El Colesterol no-HDL, se determinó por lasiquiente formula: No-HDL-C=Colesterol total – Colesterol HDL, y el valor establecido como normal se encuentra  por debajo de 130 mgs/dl (27-29). 04.Tabla 1 Fornes

 Además se enviaron 76 muestras de sangre al laboratorio del programa de control de la enfermedad de Chagas, Instituto de Altos Estudios Arnoldo Gabaldon, Maracay, Estado Aragua.

El LDL-colesterol (lipoproteína de baja densidad) fue calculado por la formula de Friedewald (30).

Análisis estadístico:

Para estos análisis se utilizó el paquete estadístico Statistix versión 8.0. Se hicieron análisis descriptivos considerando dos grupos; Variables Antropométricas, y Componentes Lipidicos. Se establecieron intervalos de confianza y se realizaron pruebas de hipótesis para determinar diferencias entre el sexo masculino y femenino. Se utilizó el estadístico t de Student para realizar las pruebas de diferencias de medias. A través del análisis de correlación de Pearson se evaluaron que variables presentaron asociación, determinando el coeficiente y el nivel de significancia para dicho valor. Se usó  un  nivel de significancia de 0,05. Las asociaciones se determinaron entre variables antropométricas y  componentes lipídicos, asi como entre los índices de Castelli con lípidos, lipoproteínas,  la Lp(a), y  No-HDL-C.

RESULTADOS

Demografia:

De los 420 indígenas presentes se examinaron 76, de ellos 220 eran del sexo femenino de las cuales se examinaron 27 (12,27 %) y de los 200 hombres se examinaron 49 (24,5 %).

Las características antropométricas de los hombres y mujeres examinadas se presentan en tabla 2, dadas por Media ± Desv. Estándar (Intervalos de confianza de 95% para la media). Podemos observar que no hay diferencias estadísticamente significativas  entre las edades promedio de hombres y mujeres, asi como tampoco en el índice de masa corporal y la contextura física, estando los valores promedio dentro  de limites normales. Tanto los hombres como las mujeres tienen una contextura física mediana. Hay diferencias a favor de las mujeres en el plieque subescapular, el cual duplica el de los hombres en todos los grupos etarios como lo podemos apreciar en la Figura 1. En el resto de las variables (peso, talla, ASC, CMI, CC) los hombres presentan valores mayores.

 04.Figura 1 Fornes

ANÁLISIS  DE LABORATORIO

COMPONENTES  LIPÍDICOS

No se han reportado estudios previos de los niveles de liipidos, lipoproteínas, Lp(a), en los indígenas Pumé/Yaruros, ni tampoco del No-HDL-C. Es conocida la facilidad para  la medición del No- HDL-C en comparación con los niveles de LDL-C, lo cual solo requiere las mediciones del CT y el HDL-C, incluyendo por tanto el colesterol de las LDL-C, además comprende las fracciones de lipoproteínas de densidad intermedia (IDL-C), y las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL-C), partículas estas que son consideradas muy importantes en el desarrollo de enfermedad aterosclerotica. Los valores de No-HDL-C en ambos sexos se encuentran por debajo del nivel establecido como normalsin diferencia significativa entre ellos.Los valores de los componentes lipidicos para cada genero se resumen en tabla 3. Se aprecia que los niveles de TG, CT y LDL-C se encuentran dentro de limites normales sin diferencias significativas entre los sexos. Los niveles de HDL-C están dentro de limites normales para ambos sexos, con diferencias significativas a favor de las mujeres, las cuales tienen niveles mayores en todos los grupos etarios, excepto el grupo 3 (34 a 43 años) (Figura 2).

 

04.Figura 2 Fornes

En relación a los valores promedios de Lp(a) en una cohorte de Framinghan los valores promedios fueron de 14 mg/dl para los hombres y de 15 mg/dl en las mujeres, con una desviación estándar de 17 mg/dl para ambos sexos, considerándose elevados niveles por encima de 30mg/dl (31). En el caso del presente  estudio los valores en los Pume están muy por debajo de los valores mencionados, siendo discretamente  menores en  las mujeresPume, sin diferencias estadísticamente significativas. LosIndices de Castelli son muy inferiores a los puntos de corte establecidos en la  bibliografía  lo cual es indicativo de bajo riesgo cardiovascular.

Se efectuaron correlaciones entre las medidas antropométricas en el conjunto de ambos sexos y los niveles de lípidos, lipoproteínas, Lp(a),  los indices de riesgo de Castelli y el No-HDL-C los cuales apreciamos en la tabla 4. Llama la atención que el I.M.C. o índice de Quetelet, el cual es un indicador de la masa corporal, y según algunos autores es un buen indicador mixto de la grasa corporal, solo presento asociación directa con los Trigliceriedos, en tanto que el Pliegue Subescapular presento asociaciones directas con el CT, TG y el No-HDL-C y, no tiene correlacion con el HDL que   representa el total de la población. Al revisar la tabla 2 y la Figura 1 observamos que existe una diferencia muy significativa en el pliegue subescapular (PS) entre los sexos, y en la tabla 3 y la Figura 2 apreciamos diferencias significativas en los niveles de HDL-C  entre los hombres y las mujeres, por lo que procedimos a comparar el HDL- C con los sexos por separado, apreciándose que si hay correlacion significativa  de cada sexo con el HDL-C, mas notable en las mujeres. Ademas vemos que a mayor grosor del PS mayores son los niveles de HDL-C, representado ello en las Figuras 3 y 4. En la misma tabla 4 el No-HDL-C de la población total tiene una correlacion directa débil con el PS, pero al separar los sexos vemos en las Figuras 5 y 6 que no existe ninguna correlacion del pliegue subescapular con lo niveles de No-HDL-C.Consideracion de relevancia que nos lleva a una mala interpretación de los resultados, cuando apreciamos una gran diferencia en el PS entre los sexos y no los comparamos individualmente con dichas variables.

04.Tabla 2 Fornes

04.Tabla 3 Fornes

04.Tabla 4 Fornes

04.Figura 3 Fornes

 

04.Figura 4 Fornes

04.Figura 5 Fornes

04.Figura 6 Fornes

En  la tabla 5 se presentan las correlaciones de los índices de Castelli con los lípidos, lipoproteínas, la Lp(a) y el No-HDL-C, apreciándose la no correlacion de ellos con los triglicéridos ni con la Lp(a). Los índices de Castelli ( CT/HDL-Cy LDL/HDL-C) tienen correlaciones directas altamente significativas con  el CT, el LDL-C y el No-HDL-C, e inversas con la lipoproteína de alta densidad (HDL-C).

04.Tabla 5 Fornes

 

Finalmente las 76 muestras   analizadas en el laboratorio del programa de control de la enfermedad de chagas, Instituto de Altos Estudios Arnoldo Gabaldon, Maracay, y reportadas en de Abril de 1993, resultaron todas negativas.

CONCLUSIONES

1. En las medidas antropométricas no hay diferencias significativas  entre los sexos en el índice de masa corporal ni en la contextura física, apreciándose diferencias significativas a favor de los hombres en el resto de las mediciones, a excepción del plieque subescapular, en la cual las mujerespraticamente duplican a los hombres en todo los grupos etarios.

2. No apreciamos  diferencias significativas entre hombres y mujeres en los niveles de Trigliceridos (TG), Colesterol total (CT), lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), el colesterol No-HDL, lipoproteína (a) (Lp (a), No hay reportes de estudios previos donde se examinan los niveles de No-HDL-C en esta población indígena, los cuales están por debajo del valor establecido como normal.

3. Hay diferencias significativas entre sexos en los indices de Castelli, los cuales son menores en las mujeres, asi como en los niveles del colesterol HDL, que son mayores en las mujeres.

4. A mayor grosor del pliegue subescapular mayores son los niveles de HDL-C, siendo conveniente estudiar los sexos por separado.

5. En los sexos por separado no se observa correlacion del plieque subescapular con los niveles de No-HDL-C, aunque en forma combinada si existe significación.

6. Existe  un riesgo débil para la predicción de enfermedad vascular aterosclerótica en esta población indígena dados los valores bajos de los índices de Castelli, niveles bajos de Lp(a) y de No-HDL-C, asi como también niveles adecuados de HDL-C.

7. Considerando las observaciones de los antropólogos sobre las diferencias de pesos y la variación de los alimentos ingeridos  en las diferentes estaciones, debe continuarse el estudio a lo largo del tiempo para  evaluar el comportamiento de las medidas antropométricas, de los componentes lipidicosy de los índices establecidos para los riesgos cardiovasculares en estas poblaciones.

COMENTARIOS

Deben hacerse mas investigaciones sobre los primeros habitantes de Venezuela,  etnias aisladas y poco conocidas en las muy diversas regiones geográficas de nuestro país,con características climatológicas diferentes, las cuales influyen en el tipo de alimentos disponibles para su obtención y  alimentación,con efectos en la sobrevivencia. Cambios que implican modificaciones biológicas en los seres humanos como los mencionados por los antropólogos y como se aprecio en un articulo previo sobre los Jivi (7), una de las etnias que habitan el amplio territorio Apureño y en donde los Pumé/Yaruros constituyen el 97 % de los indígenas de dicha región. Cambios poco perceptibles que pueden pasar desapercibidos, pero no menos importantes.  La globalización acelera su desaparición por lo que esta sea la ultima oportunidad para estas civilizaciones paralelas y ello representaría la perdida del que me antecedio. Debemos  actualizar nuestros conocimiento sobre ellos, su realidad y no primitivizarlos, comprender las enfermedades que los afectan para prevenirlas y tratarlas, asi como mejorar sus condiciones de vida respetando sus creencias. Son humanos y no se deben enfocar como personas exóticas para su observación, presentación y exhibición. Hacer cumplir la LEY ORGANICA DE PUEBLOS Y COMUNIDADES INDIGENAS, decretada por la ASAMBLEA NACIONAL DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA el 18 de Diciembre del 2005.

 

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