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Lunes, 07 Diciembre 2015 11:56

Endocarditis infecciosa. Evolución maliciosa

Las imágenes se tratan de un masculino de 37 años con antecedentes de obesidad, diabetes e hipertensión arterial, que consultó por presentar desde 15 días previos elevación de la temperatura corporal cuantificada en 39 – 39,5° C, malestar general, dolores articulares generalizados, cefalea, cansancio y palpitaciones. Al examen físico, el paciente se encontraba febril, con frecuencia cardiaca de 126 lpm, pulso periférico asincrónico con el central con déficit de pulso (110 ppm) y presión arterial 147/92 mmHg. En el electrocardiograma se confirmó la presencia de fibrilación auricular (Figura 1) y a la inspección general se apreciaron lesiones hemorrágicas en pulpejos de los dedos y en la planta de pies sugestivas de hemorragias de Janeway (Figura 2). Se realizó ecocardiograma transtorácico (ETT) con ventana acústica subóptima, sugiriendo la posibilidad de válvula aórtica bicúspide sin evidenciar de imágenes de vegetación. Se realizó a continuación un ecocardiograma transesofágico (ETE) confirmando la presencia de una válvula aortica bivalva y además, una pequeña vegetación de 7 mm de longitud de aspecto filiforme en relación con la válvula aórtica, la que a su vez presentaba pequeño jet regurgitante catalogado de grado leve (Figura 3). Se inició tratamiento antibiótico empírico y a los 25 días de evolución persistió la fiebre y los resultados de hemocultivos resultaron negativos. En control por ETT y ETE donde se evidenció la aparición de una imagen anecoica, paravalvular, de aspecto circular, en relación con la unión mitroaortica, que a la evaluación por Doppler color reveló orificio de comunicación con el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) extendiéndose hacia la pared anterior de la aorta ascendente, sugiriendo el diagnóstico de pseudoaneurismaparavalvular como complicación de la endocarditis infecciosa (EI) (Figura 4). La mortalidad de la EI es variable y se describe de un 15 a 30 % (1). La tasa de complicaciones de la EI es variable según la serie consultada. La presencia de abscesos paravalvulareses sensiblemente más frecuente cuando afectan la válvula aórtica y existen predictores que hacen más fácil identificar a aquellos individuos que tienen mayor predisposición al desarrollo de este tipo de complicaciones (1). En casos de EI con hemocultivos negativos, se ha descrito una alta prevalencia de infecciones por Staphiloccocusaureuscoagulasa negativo meticilino resistente (2), asociados precisamente éstos gérmenes con mayor predisposición de generar complicaciones perianulares o embolicas convirtiéndose en los últimos años en el gérmen más prevalente seguido del Streptoccocusviridans(3).

08.Figura 1 Lozano

 

 

08.Figura 2 Lozano

 

 

08.Figura 3 Lozano

 

 

08.Figura 4 Lozano

 

REFERENCIAS

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015:ehv319.

2. Fernandez N, Tornos P. Epidemiología de la Endocarditis Infecciosa en España en los Últimos 20 años. Rev Esp Cardiol. 2013;66:728-33.

3. Ferrera C, Vilacosta I, Fernandez C, Lopez J, Olmos C, Sarria C, et al. Reevaluación de la endocarditis con hemocultivos negativos: su perfil es similar al de la endocarditis con hemocultivos positivos. Rev Esp Cardiol. 2012;65:891-900.

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Publicado en IMG. CARDIOLOGIA

RESUMEN

En el linfoma maligno, la afectación cardíaca que suele formar nódulos patológicamente focales y firmes en las paredes cardíacas, se considera manifestación tardía de la enfermedad. La infiltración cardíaca secundaria, resulta en engrosamiento irregular de las paredes cardiacas, imitando la miocardiopatía hipertrófica clásica. En la mayoría de los casos, cuando existe compromiso cardiaco ocurre del lado derecho. Presentamos caso de paciente masculino de 26 años de edad, portador de Linfoma No Hodking difuso de células B grandes en mediastino con síncope, frecuencia cardiaca de 45 lpm, bloqueo auriculo-ventricular (AV) de 3er grado e implante de marcapaso transitorio no exitoso por  falla de captura junto con infiltración de cava y cavidades cardiacas derechas.

Palabras Clave: Linfoma de células B grandes, infiltración miocárdica, bloqueo auriculoventricular, bloqueo AV completo.

ABSTRACT

In malignant lymphoma, cardiac involvement usually consists of pathologically focal and firm nodules on the cardiac walls and is considered late manifestation of the disease. Secondary cardiac infiltration, results in irregular thickening of the cardiac walls, imitating the classical hypertrophic cardiomyopathy. In most cases, when there is cardiac involvement, it occurs in the right chambers. We present a case of a 26 year old male patient with a diagnosis of a mediastinal large B-cell lymphoma with syncope, heart rate of 45 bpm, 3rd degree atrioventricular blockand unsuccessfultransitorypacemakerimplantationduetofailureto capture along with caval and right heartchamberinfiltration.

Keywords: Large B-cell lymphoma, myocardial infiltration, atrioventricular block, complete AV block.

INTRODUCCION

Los tumores malignos del corazón son raros, los más comunes son metastásicos. El linfoma cardíaco primario es raro (1 %), pero la infiltración secundaria del corazón por el linfoma no es poco frecuente (20 %) (1). La afectación cardíaca de un linfoma maligno es generalmente una manifestación tardía de la enfermedad (2) y se encuentra hasta en un 25 % de autopsias (3). Tres mecanismos pueden ser sugeridos para explicar la participación de los tejidos del corazón: extensión vecina directa del tumor de un sitio mediastinal primitivo; flujo retrógrado a través de los vasos linfáticos cardíacos y diseminación hematógena (4). Las fuentes primarias comunes de canceres incluyen pulmón, esófago y mama, así como linfoma, leucemia y melanoma (5). La presentación clínica es heterogénea.

Debido al diagnóstico poco frecuente de esta patología en nuestro medio, presentamos el caso de masculino de 26 años.

DESCRIPCION DEL CASO

Paciente masculino de 26 años de edad, portador de Linfoma No Hodking difuso de células B grandes en mediastino desde 2013, quien ingresó a la sala de emergencias del Hospital Universitario de Los Andes posterior a síncope. En la evaluación inicial de sus signos vitales presentaba frecuencia cardiaca de 45 lpm, y en el electrocardiograma se observó bloqueo aurículo-ventricular (AV) de 3er grado con ritmo de escape infra-hisiano. Fue llevado a la sala de hemodinamia donde se procedió a implantar marcapasos transitorio por vía femoral derecha con inadecuada captura a pesar de salida de 10 mV. Los intentos realizados a través de vena yugular interna izquierda y vena subclavia derecha fueron fallidos debido a obstrucción de las mismas observadas en fluoroscopia mediante la inyección de contraste en las mismas (Figura 1). El Paciente negó otros antecedentes personales patológicos (Hipertensión Arterial, diabetes mellitus, asma, alergia a medicamentos) y entre sus hábitos psicobiológicos refirió consumo de alcohol ocasional, sin llegar a la embriaguez. Negó hábito tabáquico, chimóico o caféico. Al examen físico se encontraba en buenas condiciones generales, afebril, hidratado, eupneico con tórax simétrico, normoexpansible y ruidos cardiacos normofoneticos, bradicardicos, sin soplos, frotes, tercer o cuarto ruido.

07.Figura 1 Vergara

En los paraclínicos de ingreso no presentó alteraciones. Se realizó radiografía de tórax en la cual se observó índice cardiotorácico menor a 0,5, sin cambios en la geometría cardiaca. Posteriormente, se solicitó tomografía computarizada torácica de alta resolución que demostró imagen ocupante de espacio en mediastino antero-superior, con infiltración de vena cava superior e innominada, que ocupaba saco pericárdico y se extendía hasta el surco AV derecho, con compromiso de la pared del ventrículo y la aurícula derecha, por tejido con valores de atenuación promedio de 28 y 40 UH, en relación a tejido fibro-graso. Además, se observaba abundante circulación colateral bilateral proveniente de ambos miembros superiores (Figura 2).

 07.Figura 2 Vergara

El paciente inició terapia antineoplásica con protocolo R-ICE (Rituximab + ifosfamida + mesna carboplatino + etopósido) y posterior al tratamiento se realizó resonancia magnética cardiaca control (Figura 3) observándose regresión parcial de la infiltración cardiaca y de vasos venosos centrales, con persistencia de lesión infiltrativa en vena cava superior, de menor tamaño, con bordes que se delimitan al espacio pericárdico. A nivel del surco AV, la lesión se encontraba alrededor de la arteria coronaria derecha, sin comprimirla generando insuficiencia tricuspidea moderada. El ventrículo izquierdo no se apreció dilatado con función sistólica normal y los diámetros, grosor de paredes y función del ventrículo derecho eran normales. No se observó realce tardío posterior a administración de medio de contraste.

 07.Figura 3 Vergara

Durante su hospitalización, se decidió junto con el equipo de electrofisiología decide programar implante de marcapasos epicárdico con el apoyo de cirugía cardiovascular. A los 6 meses de haber cumplido tratamiento, una tomografía control mostró ausencia de progresión de la infiltración cardiaca por el linfoma con persistencia de la obstrucción en vena cava superior por el tumor (Figura 4).

07.Figura 4 Vergara

DISCUSION

Los tumores malignos del corazón son raros, los más comunes son metastásicos. El linfoma cardíaco primario es raro (1 %), pero la infiltración secundaria del corazón por el linfoma no es poco frecuente (20 %) (1). Nuestro paciente fue inicialmente diagnosticado en 2013 por Linfoma No Hodking difuso de células B grandes en mediastino, momento en el cual no presentaba afectación cardiaca. La afectación cardíaca de un linfoma maligno es generalmente una manifestación tardía de la enfermedad (2) y se encuentra hasta en un 25 % de autopsias (3), en este caso los síntomas cardiovasculares fueron debido al bloqueo AV de 3er grado por infiltración cardiaca que envolvía tejidos donde anatómicamente se encuentra el sistema de conducción y fue un hallazgo casual en estudios de imágenes realizados después de la evaluación inicial en el área de emergencia por síncope. Los mecanismos planteados para explicar la participación de los tejidos cardiacos son: extensión vecina directa del tumor de un sitio mediastinal primitivo; flujo retrógrado a través de los vasos linfáticos cardíacos y diseminación hematógena (4). Las fuentes primarias comunes de canceres incluyen pulmón, esófago y mama, así como linfoma, leucemia y melanoma (5). Además del bloqueo AV completo es observado con mayor frecuencia en el electrocardiograma, se pueden encontrar alteraciones electrocardiográficas inespecíficas (6). Los datos paraclínicos no suelen ser específicos (6). El ecocardiograma transtorácico es con frecuencia el método de imagen de primera línea, sin embargo su sensibilidad y especificidad son relativamente bajas. Tomografía y resonancia magnética tienen una excelente resolución espacial, y pueden representar fácilmente tumores cardíacos y proporcionar la visualización de los grandes vasos, corazón, pericardio, el mediastino y del pulmón. A pesar de las diferentes pruebas de imagen (ecografía, TAC, RMN) que deben considerarse complementariamente, si se sospecha una afectación cardíaca la RM debería ser la herramienta preferida (1). El tumor generalmente se extiende a lo largo de las superficies epicárdicas y en el surco AV, encerrando estructuras que incluyen las arterias coronarias y la raíz aortica (6). Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran: Tumores benignos como mixomas, fibroelastomas papilares, rabdomiomas, fibromas, teratomas, tumores de células de Purkinje, lipomas; Tumores malignos: Sarcomas, angiosarcoma, rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, Leiomiosarcoma, linfoma maligno, mesotelioma pericárdico, tumor cardiaco metastásico, carcinoma broncogénico, cáncer de mama, linfoma, melanoma, mesotelioma, carcinoma de células renales, osteosarcoma, mesotelioma pericárdico (7). Los pacientes con infiltración miocárdica por el linfoma tienen mal pronóstico debido al diagnóstico tardío, la agresividad de la enfermedad y la etapa avanzada de la infiltración de órganos (6). El diagnóstico temprano puede permitir un tratamiento precoz y un mejor pronóstico. El tratamiento actual estándar en estos pacientes es rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP) para producir altas tasas de respuesta y mayor sobrevida a largo plazo (8).

El paciente presentó peritonitis espontanea días antes de la fecha pautada para colocación del marcapasos por lo fue diferido y en la fase de convalecencia del proceso abdominal falleció por muerte súbita.

CONCLUSION

En vista de la ausencia de síntomas de afectación cardiaca metastásica, en el linfoma se debe tener una alta sospecha ya que no es raro en los mismos y lleva a alta mortalidad si esta aparece. El uso de varias técnicas de imagen, incluyendo ecocardiografía, TAC cardiaca y RM puede facilitar el diagnostico, hacerlo de forma temprana y llegar a sugerir que tipo de tumor está presente. Los linfomas que afectan al corazón pueden ser de difícil terapia, y se debe realizar un manejo multidisciplinario temprano.

REFERENCIAS

  1. Jorge VC, Bernardino V, Araújo AC, Gomes S, Noronha C, Riso N, et al. Complete heart block as a complicating feature of a mediastinal lymphoma. BMJ Case Rep. 2012;doi: 10.1136/bcr.10.2011.4890.
  2. Gill PS, Chandraratna PA, Meyer PR, Levine AM. Malignant lymphoma: cardiac involvement at initial presentation. J Clin Oncol. 1987;5:216-24.
  3. Cho SW, Kang YJ, Kim TH, Cho SK, Hwang MW, Chang W, et al. Primary cardiac lymphoma presenting with atrioventricular block. Korean Circ J. 2010;40:94-8.
  4. Haran M, Enakpene E, Lodha A. Cardiac Mass and Hypertrophic Cardiomyopathy as Aggressive Presentation of Primary Cardiac Lymphoma:  Case Report. Journal of Cancer Therapy. 2012;3:183-6.
  5. O'Mahony D, Peikarz RL, Bandettini WP, Arai AE, Wilson WH, Bates SE. Cardiac Involvement with Lymphoma: a review of the literature. Clin Lymphoma Myeloma. 2008;8:249-52.
  6. Matos AP, Palas J, Doulaptsis C, Ramalho M, Duarte S, Bogaert J. B-cell lymphoma of the heart: A rare diagnosis. Rev Port Cardiol. 2014;33:
  7. Ishiwata T, Harada N, Ko R, Hara M, Sekiya M, Sasaki M, et al. Malignant lymphoma with diffuse cardiac involvement detected by multiple imaging examinations: a case report. J Med Case Rep. 2012;6:193.
  8. Rogowitz E, Babiker HM, Krishnadasan R, Jokerst C, Miller TP, Bookman M. Heart of lymphoma: primary mediastinal large B-cell lymphoma with endomyocardial involvement. Case Rep Oncol Med. 2013;2013:814291.doi: 10.1155/2013/814291.

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Publicado en CASOS CLÍNICOS

Resumen

La memoria cardiaca es una propiedad electrofisiológica que provee estabilidad en la propagación del impulso cardiaco. Se expresa como cambios electrofisiológicos persistentes en respuesta a variaciones en la velocidad y secuencia de activación. Además, es consecuencia de la adaptabilidad de sistemas macromoleculares que son responsables de conservar acoplada la masa miocárdica. La memoria de la onda T es una manifestación de este fenómeno. Una arritmia ó un maracapasos artificial conducen a la inversión en la polaridad del complejo QRS. Si este patrón de activación anómalo persiste por largo tiempo, una vez que es recuperado el ritmo sinusal, el vector T cual define la polaridad de la onda T también se invierte y refleja la dirección y sentido del complejo QRS pasado. El mecanismo molecular involucra vías de señalización inducidas por angiotensina II en correspondencia a un patrón de estrés mecánico del miocardio. La densidad y cinética de corrientes de potasio, tales como Ito e Ik, y la reestructuración de las uniones gap en los miocitos cardiacos, son moduladas heterogéneamente en la pared transmural. Esto determina patrones de repolarización que pueden conducir a efectos adversos de fármacos antiarrítmicos e incrementar la probabilidad de muerte súbita inducida por marcapasos. Se presenta una revisión de los mecanismos electrofisiológicos y moleculares involucrados en la generación de la memoria cardiaca y sus implicaciones clínicas.

Palabras Clave: Arritmia, Electrocardiografía, Electrofisiología, Marcapasos, Memoria cardiaca.

Publicado en REV. CONTEMPORANEA

RESUMEN: se presentan más de 50 años de historia en la cirugía cardiaca de las comunicaciones interauriculares (CIA) en Venezuela con su anatomía, indicaciones quirúrgicas, momento quirúrgico, abordajes y técnicas evolutivas en 271 casos nuestros desde 1980 al 2009. Representadas por 162 comunicaciones interauriculares tipo ostium secundum (CIA OS) en donde un 16 % no tenían borde postero-caudal, 55 comunicaciones interauriculares tipo ostium primun (CIA OP) con hendidura mitral, 41 comunicaciones interauriculares a seno venoso con drenaje venoso pulmonar anómalo parcial (CIA SV con DVPAP), 7 al  seno coronario (SC) y 6 aurículas únicas.

Summary: more than 50 years of history in the surgical repair of atrial septal defects (ASD) in Venezuela are discussed, with its anatomy, surgical indications, surgical time, approaches and evolutionary techniques within our 271 cases from 1980 to 2009. Represented by 162 atrial septal defects ostium secundum  type (OS ASD) wherein a 16 % did not have postero-caudal edge, 55 atrial septal defects ostium primun  type (OP ASD) with mitral cleft, 41 atrial septal defects to sinus venosous with partial anomalous pulmonary venous drainage (SV ASD with PAPVD), 7 to the coronary sinus (CS) and 6 common atrium.

HISTORIA MUNDIAL:

A principio de los 50, un estudiante de medicina de Harvard, Elton. Watkins, le propuso al doctor RE Gross una técnica para cierre indirecto de la comunicación interauricular tipo ostium secundum (CIA OS) a corazón batiente y heparinización, utilizando un embudo de goma (“Embudo de Gross”) suturado a una incisión en las paredes de la aurícula derecha por donde después de constatar digitalmente el defecto y su tamaño, se suturaba primariamente el defecto a ciegas (1). En  1952, el Dr. J. Lewis en Minnesota realizó el primer cierre quirúrgico de las CIA, bajo hipotermia y la oclusión de las venas cavas (“inflow occlussion”), reportada como la primera operación a corazón abierto realizada en el mundo (2). Un año después en 1953, el Dr. J. Gibbon, realizó el primer cierre de CIA como la primera cirugía de corazón abierto con circulación extracorpórea (3). Dos décadas después, los doctores King y Mills en 1976 realizan el primer cierre de CIA percutáneo (4).

HISTORIA NACIONAL:

La primera CIA  operada en Venezuela fue realizada por el Dr. Dentón Cooley en el año 1957 junto a los doctores Alberto Paris y Rubén Jaén Centeno en un paciente de 16 años de edad a quién se le practicó cierre primario/directo de la CIA; la Perfusionista fue la Sra. María C. Paris (5).

Poco después, el Dr. Gustavo García Galindo fue el primer venezolano que efectuó un cierre de CIA  en el país, junto con el Dr. Rubén Jaén Centeno en el Hospital Universitario de Caracas(HUC) (5), utilizando circulación extracorpórea (máquina PEMCO con oxigenador de discos), se trataba de un paciente de 14 años de edad.

Posteriormente, durante los años 1959 a 1961 fueron operados varios casos de CIA con hipotermia moderada a 30° C por los Drs. Elías  Rodríguez Azpúrua y Rubén Jaén Centeno sin mortalidad(5), mientras que al mismo tiempo fueron intervenidos 9 casos con CIA   exitosamente  en el Hospital Militar por el Dr. Julián Morales Rocha (6).

En 1967 el Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUC, publica en el Journal of Cardiovascular Surgery(7), 37 casos de CIA operados con circulación extracorpórea (CEC): 28 tipo ostium secundum (OS), 2 ostium primun (OP), 3 con aurícula única, 4 mixtas, con un paciente fallecido por hipertensión pulmonar (HP) .

En 1976  fueron revisados  600 casos de cardiopatías congénitas operadas en el HUC,  58 de CIA  con una muerte quirúrgica. En 1977 el Dr.  Rubén Jaén Centeno reporta 28 casos de CIA entre los primeros 240 casos de cardiopatías operadas en el HUC con circulación extracorpórea  (oxigenadores de disco y de burbuja) sin mortalidad alguna, siendo la perfusionista para la época, la Dra. Hilda Velarde. El autor reporta que para el cierre de la CIA se utilizaron en el 40 % de los casos, parches de Dacrón(8).

Clasificación de las CIA (Figura 1):

     Ostium Secundum 60 %

     Ostium Primun  20 %

     Seno Venoso 15 %

     Seno Coronario y

     Atrio Común 5 %

05.Figura 1 Troconis

Consideraciones quirúrgicas en las comunicaciones inter auriculares tipo ostium secundum (CIA OS):

Las CIA OS (Figura 2) constituyen una de las cardiopatías congénitas aisladas mas frecuentes, su incidencia es de 1:1.500 nacimientos, para un 6-10 % de todas las cardiopatías congénitas. Fue la tercera cardiopatía congénita quirúrgica en nuestro país hasta el año 2000; es más frecuentes en mujeres (2:1) y tiene una incidencia 10 veces mayor en aquellas familias en que uno de sus miembros ha tenido este defecto. Estos defectos cardiacos son de simple solución y después de reparados se consideran curados de por vida.

05.Figura 2 Troconis

Por lo general los pacientes que las padecen son asintomáticos y solamente en mayores de 20 años de edad presentan síntomas un 50 % incrementándose a un 100 % en los mayores de 60 años. Así mismo, la mortalidad aumenta con la edad, sobretodo en aquellos mayores de 40 años.  

En 271 casos de nuestra casuística operados entre 1980 a 2009, incluimos todos los casos con CIA para cierre quirúrgico, hallamos que 162 casos (60 %) fueron tipo CIA OS, de los cuales 114 (70 %) fueron cerradas directa o primariamente y en 48 (30 %) restantes el cierre fue con parche. En 18 casos (16 %) les faltaba el borde postero-inferior del tabique interauricular (TIA), observando en un caso la válvula de Eustaquio prominente y con corto circuito de derecha a izquierda.

La CIA con ostium primun (CIA OP) y con hendidura mitral fue encontrada en 55 casos, otros 41 casos con comunicación interauricular alta tipo seno venoso (CIA SV) con drenaje venoso pulmonar anómalo parcial, 7 casos con comunicación tipo seno coronario (CIA SC) y 6 casos con aurícula única.

Aclaramos que en Venezuela operamos CIA OS regularmente solo hasta el 2002, debido al auge de la cardiología intervencionista, y a partir de ese año, solamente nos refieren aquellas CIA más grandes no susceptibles de cierre con  dispositivos percutáneos para cierre con parche. Mientras que en la República Dominica donde se iniciaron bajo la organización del autor dos programas de cirugía cardiovascular, por razones educativas y de entrenamiento del personal quirúrgico, si se operan estos casos de rutina.

Indicaciones quirúrgicas de las comunicaciones interauriculares (CIA):

Tienen indicación de cierre quirúrgico o por cateterismo terapéutico (intervencionista):

  1. Aquellas CIA OS diagnosticadas después de los 4 años de edad mayores de 4-5 mm de diámetro.
  2. Con una compliance del ventrículo izquierdo menor a la del ventrículo derecho
  3. Con gran corto circuito predominante de izquierda a derecha y un Qp/Qs > 1.5:1
  4. Dilatación de cavidades derechas con evidencias de disfunción ventricular derecha
  5. Que por aumento del flujo pulmonar (Qp/Qs > 4:1) conlleve a Hipertensión Pulmonar (HP), usualmente en > 40 años (9)
  6. Insuficiencia cardiaca congestiva por defectos grandes en niños pequeños
  7. CIA SV, CIA OP con hendidura mitral (CAVP) en niños mas pequeños por mayor riesgo en desarrollar HTP
  8. Pacientes con síndrome de Down

COMPLICACIONES DE LA CIA:

En las CIA no operadas tenemos a las arritmias auriculares (fa/FA), la disfunción del ventrículo derecho, la hipertensión pulmonar (HP) tardía (9), los embolismos paradójicos y la insuficiencia cardiaca derecha (rara).

En las operadas se destacan el derrame pleural (lado derecho mayormente), las taquicardias de la unión (en ingles “JET”), los bloqueos AV (BAVC) lo cuales son muy raros, la fibrilación auricular (FA) tardía: presentes en un 4 %  de los cierres en pacientes menores de 11 años, es más frecuente (55 %) cuando el cierre se realiza en aquellos mayores de 41 años de edad (10).

Es de recalcar que la endocarditis bacteriana en CIA aisladas no ocurre, por lo tanto no es necesario hacer profilaxis contra la endocarditis en pacientes con esta patología (11).

MOMENTUM QUIRURGICO ELECTIVO DE CIA OS: normativa adoptada  a partir de los años 90.

“En pacientes  igual o mayor de 4 años de edad antes de la edad escolar” (preferiblemente entre los 4 y 7 años de edad).

ABORDAJES UTILIZADOS:

Dentro de los abordajes más comúnmente utilizados están la toracotomía submamaria derecha (postulada por los años 50 y retomada últimamente), la esternotomía media de los años 60, la subxifoidea en 1998(12) y la submamaria bilateral arciforme seguida de esternotomía media en el año 1994 (introducida por el Dr. H. Laks 13), siendo ésta última a la que nos abocamos desde ese año especialmente para las niñas. Hemos utilizado la toracotomía derecha mínima invasiva video asistida desde el año 2000 en las adolescentes o mujeres jóvenes (14).

En síntesis el tipo de abordaje que utilizamos:

  1. El abordaje arciforme submamario bilateral con colgajo subcutáneo seguida por esternotomía media igual a la utilizada para la cirugía a corazón  abierto convencional en las niñas.
  2.  El abordaje por esternotomía media convencional para los  varones
  3. El abordaje submamario derecho en las hembras adolescentes y adultas jóvenes (“pacientes GUCH”). También en este grupo contamos con la cirugía mínima invasiva (CMI) por una mini-toracotomía derecha con o sin canulación yugular y/o femoral.

En febrero del año 1999, se presentó en la IIª  Teleconferencia Internacional en Cirugía Mini Invasiva Cardiaca en La Coruña, España, un trabajo de pesquisa en el Instituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de Miami, sobre el “cierre de las comunicaciones ínter auriculares totalmente endoscópica (modelo animal) como pasos preliminares hacia el cierre totalmente endoscópico de las CIA OS”. Esta modalidad ha sido utilizada en múltiples centros alrededor del mundo con excelentes resultados.

Referente al cierre de las CIA por cirugía robótica hay poco que decir, reportándose poca experiencia mundial y los costos son prohibitivos con bajo rendimiento costo/beneficios (15).

EVOLUCIÓN DE NUESTRA EXPERIENCIA EN EL CIERRE QUIRÚRGICO DE LA CIA:

Desde el uso de la hipotermia a 30°C con “inflow oclussion” a la circulación extracorpórea (CEC) para el cierre directo de las comunicaciones ínter auriculares tipo ostium secundum (CIA OS) por nuestros precursores en los años 60 y 70, que marcaron pauta en la cirugía cardiovascular contemporánea venezolana, hay que destacar la incesante tarea pionera de Jaén Centeno,  quien en los años subsiguientes promovió el cierre directo o primario de la CIA OS bajo circulación extracorpórea en normotermia y sin cardioplejia con pinzamiento aórtico breve; utilizando oxigenadores de burbuja en los años 80 hasta que en el año 92 incorporé los oxigenadores de membrana. Contemporáneamente, introduje la técnica del cierre de la CIA directa con circulación extracorpórea, en normotermia sin pinzamiento aórtico y a corazón  batiente con el paciente en posición de Trendelemburg y sin aspiración en aurícula izquierda y a pesar de que no tuvimos complicaciones, esta técnica  fue abandonada unos años después al haberse  reportado en la literatura mundial algunos casos con embolismo aéreo.

Posteriormente a principios del año 1992 utilice el cierre directo con circulación extracorpórea en normotermia y sin pinzamiento aórtico incorporando un inductor de fibrilación.

No obstante después del año 2000 con propósitos de enseñanza en nuestro incipiente programa de la República Dominicana y también debido a las referencias de CIA grandes que no eran susceptibles de cierre por cateterismo intervencionista o aquellas CIA tipo ostium primum (CIA OP) y las tipo seno venoso (CIA SV) con o sin drenaje venoso pulmonar anómalo parcial, establecimos como protocolo el cierre de la CIA ostium secundum bajo circulación extracorpórea normotérmica, con pinzamiento aórtico breve y uso de cardioplejia hasta los momentos actuales.

TECNICAS QUIRÚRGICAS UTILIZADAS:

  1. Cierre primario o directo
  2. Cierre con parche (Dacrón, tricotado, PTFE, pericardio bovino fino, pericardio autólogo /fijado en glutaraldehido)

Desde el año 1982, generalmente hemos utilizado el parche de pericardio autólogo tratado y sumergido en solución de glutaraldehido al 0.7 % por 11 minutos.

Consideraciones e importancias en el manejo quirúrgico de las comunicaciones interauriculares:

Es de resaltar que aquellos defectos menores a  4-5 mm de diámetro, un 30 % de ellos  se cierra espontáneamente antes de los 4 años de edad (16). El cierre espontáneo después de los 4 años   de edad es muy raro (17).

La CIA es un defecto cardiaco simple y de simple resolución, es mas frecuentes en mujeres (2:1) por lo demás sanas en un país de mujeres bellas (Misses), con un creciente descontento y reclamos de las pacientes sobre todo años después que han sido operadas, por los frecuentes e indeseados resultados cosméticos, con secuelas sicológicas por las cicatrices de la estereotomía media que han acrecentado las exigencias, del consumidor hoy por hoy más informadas por la Internet.

Es usual escuchar que “no importa lo que hayas hecho por dentro, sino  como quede por fuera”.

En cuanto a  la incisión submamaria bilateral que introduje en 1994 para pacientes femeninos entre 4 a 7 años de edad (“edad ideal”) con CIA o con cualquier otro defecto simple, señalo que  nos permite una excelente exposición, dejando dos drenajes, uno en mediastino y el otro subcutáneo (Portovac). Este abordaje es muy bien tolerado y no interfiere con el crecimiento y desarrollo mamario en las niñas (Figura 3) y trae consigo mejores resultados cosméticos (13) por lo que es mas solicitada entre el sexo femenino.

05.Figura 3 Troconis

Como se citó  anteriormente, para las adolescentes y mujeres jóvenes (pacientes “GUCH”) utilizamos a partir del año 2002 la toracotomía submamaria derecha(14), que a continuación describo (Figura 4): mediante una incisión estándar o mínima de 5 cm, en el surco submamario derecho (Figura 4), se rechaza la glándula mamaria de ese lado cefálicamente y se aborda la cavidad pleural de ese lado a través del cuarto espacio intercostal derecho (4to EICD), con la utilización de instrumentos  convencionales más los de cirugía mínima invasiva por video toracoscopia, se recurre a la circulación extracorpórea convencional y en algunos casos con canulación yugular y/o femoral, pinzamiento aórtico y cardioplejia anterógrada, a veces hemos utilizado la fibrilación inducida .

05.Figura 4 Troconis

Considero que la toracotomía submamaria derecha tiene sus desventajas y ventajas, por una parte es un proceso más exigente técnicamente que demanda una curva de aprendizaje y asume un mayor tiempo de bomba como observamos (Tabla 1).

05.Tabla 1 Troconis

Por otra parte tiene la ventaja de un post operatorio más corto y menos doloroso, un menor tiempo de hospitalización, un menor costo y finalmente es más cosmética. No es recomendable en pacientes menores de 10 a 12 años por los riesgos de escoliosis tardía implicada como consecuencias de las toracotomías.

CONCLUSIONES

Cuando indicada, el cierre percutáneo con dispositivos de las comunicaciones interauriculares tipo ostium secundum (CIA OS) con buen anillo para anclaje de estos  y el forámem oval permeable (FOP) es la conducta a seguir en la actualidad (4,18).

Si el caso no cumple con las consideraciones establecidas por la Asociación Americana del Corazón (AHA), el cierre debe de ser quirúrgico (19).

El cierre es quirúrgico por razones académicas en hospitales sin hemodinámia o cardiólogos intervencionistas, por razones de costo/beneficios y por renuencia del paciente al cateterismo terapéutico.

El cierre es netamente quirúrgico para otros tipos de comunicación ínter auricular  como son la tipo seno venoso con o sin drenaje venoso pulmonar anómalo parcial, canal AV parcial u ostium primum, aurículas únicas, a seno coronario  o en aquellas CIA asociadas a otros defectos mayores.

El abordaje submamario bilateral lo reservamos para niñas entre 4 a 10 años de edad.

El abordaje por toracotomía submamaria derecha para adolescentes o mujeres adultas utilizando circulación extracorpórea convencional.

Nuestro grupo esta en proceso evolutivo hacia la cirugía mínimamente invasiva  video asistida (CMI-VA).

En pacientes adultos con hipertensión pulmonar reactiva o presiones en la arteria pulmonar (PAP) mayores de 30 mmHg (4 casos): utilizamos un parche fenestrado tipo foramen oval junto al tratamiento de Sildenafil® vía oral.

Desde el año 2005 hemos utilizado sistemáticamente el eco transesofágico (ETE) en todos los casos para corroboración diagnóstica y control de calidad de nuestros servicios.  

REFERENCIAS:

  1. GROSS RE, WATKINS E Jr. Surgical closure of atrial septal defects. AMA Arch Surg. 1953;67:670-85.
  2. LEWIS FJ, TAUFIC M. Closure of atrial septal defects with the aid of hypothermia; experimental accomplishments and the report of one successful case.
  3. Gibbon JH Jr. Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minn Med. 1954;37:171-85.
  4. King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL. Secundum atrial septal defect. Nonoperative closure during cardiac catheterization.
  5. Jaen Centeno R. relatos personales.
  6. Morales Rocha J. Boletín de la Sociedad Venezolana de Cirugía.
  7. Jaen Centeno R. Journal of Cardiovascular Surgery. 1967;8(4).
  8. Jaen Centeno R. Cirugia de las cardiopatías congénitas en el Hospital Universitario de Caracas. Análisis del problema y presentación de estadística personal. Boletín del Hospital Universitario de Caracas. 1976.
  9. Steele PM, Fuster V, Cohen M, Ritter DG, McGoon DC. Isolated atrial septal defect with pulmonary vascular obstructive disease--long-term follow-up and prediction of outcome after surgical correction. Circulation. 1987;76:1037-42.
  10. Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, Mair DD, Porter CJ, Ilstrup DM, et al. Long-term outcome after surgical repair of isolated atrial septal defect. Follow-up at 27 to 32 years. N Engl J Med. 1990;323:1645-50.
  11. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 1983;116:1736-54.
  12. Barbero-Marcial M, Tanamati C, Jatene MB, Atik E, Jatene AD. Transxiphoid approach without median sternotomy for the repair of atrial septal defects. Ann Thorac Surg. 1998;65:771-4.
  13. Laks H, Hanlon CR. Cosmetically aceptable incisión for the median sternotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:146-149.
  14. Rosengart TK, Stark JF. Repair of atrial septal defect through a right thoracotomy. Ann Thorac Surg. 1993;55:1138-40.
  15. Torracca L, Ismeno G, Alfieri O. Totally endoscopic computer-enhanced atrial septal defect closure in six patients. Ann Thorac Surg. 2001;72:1354-7.
  16. Hanslik A, Pospisil U, Salzer-Muhar U, Greber-Platzer S, Male C. Predictors of spontaneous closure of isolated secundum atrial septal defect in children: a longitudinal study. Pediatrics. 2006;118:1560-5.
  17. Cockerham JT, Martin TC, Gutierrez FR, Hartmann AF Jr, Goldring D, Strauss AW. Spontaneous closure of secundum atrial septal defect in infants and young children. Am J Cardiol. 1983;52:1267-71.
  18. Yew G, Wilson NJ. Transcatheter atrial septal defect closure with the Amplatzer septal occluder: five-year follow-up. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;64:193-6.
  19. Du ZD, Hijazi ZM, Kleinman CS, Silverman NH, Larntz K; Amplatzer Investigators. Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults: results of a multicenter nonrandomized trial. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1836-44.

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Publicado en ART. EXTRAORDINARIOS

PREDICAMENTO:

El drenaje percutáneo del líquido pericárdico es el procedimiento más empleado para el tratamiento de la enfermedad pericárdica con derrame. El mismo es un procedimiento cruento y que conlleva sus riesgos que pueden ser reducidos significativamente si se siguen pautas y protocolos específicos. El método ecocardiográfico es el que tradicionalmente acompaña y apoya este procedimiento. Actualmente la tomografía de múltiples detectores es una técnica de imágenes que puede integrarse a la evaluación y tratamiento de los síndromes pericárdicos. El objetivo de esta publicación es protocolizar el procedimiento de drenaje de líquido pericárdico paso a paso, y con fines docentes para médicos en formación académica.

DRENAJE DEL LÍQUIDO PERICARDICO:

En pacientes con taponamiento pericárdico una pericardiocentesis de urgencia suele ser una medida salvadora, con tan solo la extracción de poca cantidad de líquido contenido en el saco pericárdico. Esta medida re establece la función cardíaca normal. El drenaje percutáneo es la medida primaria para evacuar el saco pericárdico. Las otras modalidades son la ventana pericárdica, la pericardiostomía y el drenaje por tubo torácico colocado por toracotomía (1). El rendimiento diagnóstico del líquido pericárdico en un caso sin taponamiento es muy bajo (6 %) y suele ser más alto en los casos con taponamiento (30 %) (2). La decisión de drenar el saco pericárdico está basada en un juicio clínico muy cuidadoso que incluye no solo la cantidad del derrame, sino, el compromiso hemodinámico global (clínico y eco cardiográfico) y la etiología. Existen propuestas para guiar la decisión de drenaje que están en evaluación (3). La Sociedad Europea de Cardiología redacto recientemente en un trabajo de equipo las recomendaciones más importantes para el manejo del taponamiento cardiaco (4).

Las principales indicaciones de drenaje del líquido pericárdico son (4):

En paciente con taponamiento cardíaco hemodinámicamente inestable, shock cardiogénico o situación de parada cardiaca con actividad eléctrica sin pulso, es una medida salvadora (Indicación clase I, con nivel de evidencia tipo B).

En paciente con derrame pericárdico severo asintomático (>20mm de diámetro saco pericárdico), pero con signos ecocardiográficos de compromiso  hemodinámico y que se crea pueda tener una posible descompensación futura.

En paciente con derrame pericárdico severo, sin inestabilidad hemodinámica y que el líquido pueda ser útil en orientar la etiología.

En paciente sintomático por derrame pericárdico, con alguna contraindicación relativa para su extracción, se buscaran las mejores condiciones para un drenaje lo más seguro posible.

En paciente con sospecha de pericarditis purulenta y hemopericardio/hematoma intrapericárdico por trauma o por condición posprocedimiento, se preferirá en lo posible el drenaje quirúrgico.

El derrame/taponamiento cardíaco asociado a síndrome aórtico agudo (disección aórtica) está contraindicada la pericardiocentesis (Indicación clase III, con nivel de evidencia tipo B).

Un derrame pericárdico traumático en paciente inestable es una contraindicación relativa para una pericardiocentesis de urgencia, toda vez que estos casos ameritan una toracotomía. En el caso de tramitar éste recurso quirúrgico y no disponer del mismo, y la inestabilidad del caso amenaza la vida del paciente, podrá ser sometido a drenaje percutáneo.

Sitios de punción para pericardiocentesis (1): Describiremos la técnica de drenaje por punción percutánea en región subxifoidea con colocación de catéter fijo, ya que es la técnica que empleamos de rutina en nuestro servicio de cardiología y con la que tenemos una tasa de éxito del 96,8 % (Registro de Enfermedad Pericardica-Ascardio REP-As). Otros sitios de punción alternativos son la de pared torácica paraesternal derecha e izquierda, y las de línea clavicular media y axilar anterior.

Equipo y preparación para el procedimiento: el procedimiento de pericardiocentesis para drenaje del saco pericárdico es un procedimiento que confiere su riesgo y depende de la experiencia del operador. En nuestro servicio no se ha registrado complicaciones mayores en los últimos 8 años y tan solo complicaciones menores en un 6.25 % (REP-As). Sin embargo, las complicaciones pueden ser tan serias como la laceración de cavidades cardíacas, laceración de coronarias, intercostales o arterias mamarias, que pueden terminar en cirugía cardíaca. 

Material para el Procedimiento:

  • Adecuada posición del paciente y verificación de las relaciones anatómicas a seguir para una correcta punción de pericardiocentesis. En posición de decúbito dorsal con la cabecera elevada a 25-30 grados.
  • Apropiada protección universal de los operadores para evitar el contacto con los fluidos corporales durante el procedimiento.
  • Lavado apropiado de las manos de los operadores antes de iniciar la manipulación del pacientes.
  • Tener pre establecido el material suficiente de transporte de muestras a los diferentes laboratorios pertinentes para el análisis del líquido extraído.
  • Equipo de vigilancia hemodinámico y reanimación cardiopulmonar, verificando todos los dispositivos y drogas necesarias para un escenario de reanimación cardiopulmonar (RCP).
  • La aguja ideal para la punción de urgencia es una aguja espinal número 18. Llave de tres vías y una inyectadora de 20mL. En caso de no disponer de ella, cualquier otra similar puede ser adecuada.
  • Si se planifica dejar un drenaje pericárdico se sugiere utilizar un equipo de vía venosa central con catéter bilumen (poliuretano) número 7. El mismo contiene los elementos de aguja, guía flexible, dilatador y catéter. Un recipiente para la recolección del líquido del saco pericárdico (Hemovac®).
  • Suficiente material de gasas, guantes, inyectadoras y campos quirúrgicos.
  • Material de sutura para la fijación del catéter y una cobertura transparente.

Procedimiento: El procedimiento paso a paso para una punción subxifoidea con colocación de catéter fijo es el siguiente:

  • Verificar los puntos anatómicos destacados para ubicar el mejor sitio de punción. Este se encuentra a nivel de la punta del apéndice xifoides y a unos 2 cm a la izquierda de la misma sobre el margen para esternal izquierdo. En éste sitio, la trayectoria de la punción con un ángulo de 30° y en dirección al hombro izquierdo es la más segura. Clínicamente o con apoyo de imágenes de ecocardiografia y/o tomografía, se debe estimar la longitud del trayecto hasta el saco pericárdico. La tomografía cardiaca es un método muy útil y el cual hemos puesto en práctica en los últimos años, para tomar en cuenta las relaciones anatómicas de los casos en condiciones estables que se planifican para drenaje del líquido pericárdico (Figura 1).
  • Si se utiliza la aguja espinal para una pericardiocentesis de urgencia, úsela con el estilete montado para prevenir la oclusión con tejido dérmico. Una vez que pasa la piel y tejido subcutáneo, remueva el estilete y conéctela a una llave de tres vías, montada sobre inyectadora de 20 mL. Luego hay que avanzar la aguja con inclinación de 30-40 grados en dirección del hombro izquierdo, pasando bajo el reborde costal izquierdo. La mano opuesta del operador (izquierda) puede hacer reducción del plano de aproximación para facilitar un adecuado avance de la aguja bajo el reborde costal, sobre todo en los pacientes con abundante panículo adiposo. Esto evita que la trayectoria sea inclinada.
  • En los casos de emergencia con estado de shock no suele ser necesario la anestesia previa en el plano de abordaje. En caso contrario, se utilizará anestesia con lidocaína 5 mL al 1 %, con inyectadora de 10 mL, y aguja  18. El plano a ser infiltrado es el de la trayectoria de la punción.
  • En la punción pericárdica subxifoidea se avanzará la aguja según lo descrito, haciendo aspiración contínua. Una vez que la aguja penetra el saco pericárdico y se extrae el fluido pericárdico, de detiene el avance de la misma. Con apenas una escasa extracción de líquido pericárdico, un paciente en taponamiento cardíaco alcanza mejoría notable de sus parámetros hemodinámicos. En los casos de urgencia, la extracción de líquido deberá ser hasta que la estabilidad de sus signos vitales sea lograda. Una tubería en la conexión de la llave de tres vías, permitirá la extracción de líquido con la menor movilidad de la aguja dentro del saco pericárdico.
  • En los casos donde el paciente se encuentra estable y se desea drenaje del líquido pericárdico diagnóstico y terapéutico, se sugiere la colocación de catéter intrapericárdico conectado a drenaje continuo. Se puede utilizar un catéter colocado a través de guía metálica flexible (Nitinol) en “J” con técnica de Seldinger.
  • Utilizando la aguja apropiada (70mm longitud), y una vez que se avanza hasta el saco pericárdico, se desconecta la inyectadora de la aguja para pasar la guía en “J” hasta el saco pericárdico. La misma debe avanzar sin resistencia.
  • Se procederá a la dilatación del espacio subcutáneo y muscular con el dilatador sobre la guía, previo corte de la piel con bisturí para facilitar el paso del mismo.
  • Posteriormente, se hará la introducción del catéter 7.0 (20 cm de longitud) sobre la guía hasta el saco pericárdico con la distancia suficiente, para que los orificios queden dentro del saco pericárdico. Se retira la guía y se conecta el catéter a drenaje por gravedad al Hemovac®. Este dispositivo de drenaje nunca debe ser colocado a nivel de la cama o por encima del paciente.
  • Se hará fijación del catéter con apósitos suficientes o con puntos de sutura.
  • Se mantendrá vigilancia continua del drenaje y gasto pericárdico.
  • Vigilancia continua de parámetros hemodinámicos.
  • El sistema de drenaje se mantendrá hasta que el gasto sea mínimo o menos a 50mL/24hr.
  • Un control radiológico de tórax se hará el día de la punción.
  • Un control eco cardiográfico previo al retiro del catéter.

04.Figura 1 Arai

Vigilancia y seguridad en el procedimiento: La seguridad en el procedimiento está basada en la realización del mismo acorde a la técnica descrita y teniendo en cuenta las particularidades de cada caso. Además, existe el apoyo de las imágenes (ecocardiografía, tomografía, resonancia magnética o la fluoroscopía) para orientar una punción más segura. La utilización de la “pinza caimán” conectada a la aguja de punción, es una de las formas de vigilar el posible contacto del epicardio con la aguja y nos estaría alertando de una laceración de pared ventricular. Se ha pregonado que la punción a ciegas conlleva una alta tasa de complicaciones. Sin embargo, las complicaciones pueden existir aún con la utilización de los recursos de apoyo. En nuestro servicio se han realizado las punciones de saco pericárdico orientadas generalmente por ecocardiografía, y en los últimos años también apoyado por las imágenes de tomografía multicorte. En la figura 1 se muestran muy claramente las relaciones anatómicas del sitio de punción subxifoideo con el saco pericárdico, así como distancia aproximada al mismo. En la figura 2 un plano ecocardiografico que demuestra sobre todo el compromiso hemodinámico y cantidad de liquido en saco pericárdico.

 04.Figura 2 Arai

Dificultades para el drenaje pericárdico: Existen elementos de orden práctico que ayudan a analizar las fallas del drenaje y punción percutáneo, y que deben ser corregidas para un mayor éxito del procedimiento (Tabla 1).

 04.Tabla 1 Arai K

 

Cuidados pospunción: Terminado el procedimiento de pericardiocentesis y/o colocación de catéter en el saco pericárdico para su drenaje, se dejará el paciente en la sala de cuidados intensivos cardiovasculares con vigilancia hemodinámica, manteniendo el equipo de reanimación cardiopulmonar a la cabecera del paciente. Vigilancia y contabilidad del líquido drenado. En los casos con liquido hemático o muy viscoso, sacos pericárdicos con imágenes ecocardiograficas de líquido denso, los catéteres suelen obstruirse con frecuencia y deben ser permeabilizados con regularidad, para un adecuado drenaje.

Se practicará una Rx de tórax control posprocedimiento y al retirar el catéter. Se evalúa posibles complicaciones (neumotórax), y se estima de manera subjetiva la cantidad de líquido drenado. Se practicará un ecocardiograma previo al retiro del catéter, evaluando líquido pericárdico remanente, cambios hemodinámicos y posición de catéter.

REFERENCIAS:

  1. Fitch MT, Nicks BA, Pariyadath M, McGinnis HD, Manthey DE. Emergency Pericardiocentesis. N Engl J Med. 2012; 366: e17.
  2. Oliver C, Marin F, Pineda J, Lujan J, Garcia A, Climent VE, et al. ¿Debemos pensar en una etiología especifica en pacientes con taponamiento cardiaco? Rev Esp Cardiol. 2002;55:493-8.
  3. Halpeern DG, Argulian E, Briasuolis A, Chaudhry F, Aziz EF, Herzog E. A novel pericardial effusion scoring index to guide decisión for drainage. Crit Pathways in Cardiol. 2012;11:85-8.
  4. Ristic AD, Imazio M, Adleer Y, Anastasakis A, Badano LP, Brucato A, et al. Triage strategy for urgent management of cariac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2014;35:2279-2284.

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