Mostrando artículos por etiqueta: 2015

Drs. Carlos Ignacio Ponte Negretti MSVC, FLASH, FCPE1 , Livia T. Machado H.2 MSVPP, FCPE 1 Médico Internista y Cardiólogo Universidad Central de Venezuela, con título de Especialista en HipertensiónArterialotorgado por la universidad de Guadalajara. Director de la Unidad de Prevención cardiovascular y Profesor del Posgrado de Cardiología Hospital Dr. Domingo Luciani IVSS. 2 Médico pediatra y nutrólogo, profesora del posgrado de pediatría Universidad Central de Venezuela, Profesora del Posgrado de Nutrición ClínicaUniversidad Simón Bolívar.

Publicado en REV. CONTEMPORANEA
Etiquetado como

RESUMEN

Objetivos: Un tercio de los pacientes con diagnóstico de estenosis valvular aórtica severa sintomática son descartados para cirugía de reemplazo valvular debido a las múltiples comorbilidades yalto riesgo quirúrgico por lo que surge una alternativa novedosa que es implante percutáneo de válvula aórtica.

Publicado en ART. ORIGINALES
Etiquetado como

RESUMEN

Introducción: El índice tobillo-brazo (ITB), recomendadopara diagnosticar enfermedad arterial crónica de miembrosinferiores (EACMI), no se realiza en atención primaria ensalud por requerir esfigmomanómetro de Hg y sonda Doppler.En este estudio presentamos el performance diagnóstico delITB obtenido por mediciones realizadas con tensiómetrooscilométrico semi-automático (TOSA) de bajo costo y baltadisponibilidad comercial. Métodos: Estudio de corte transversal, muestra de conveniencia de 36 voluntarios. El ITB calculado mediante TOSA (ITB-TOSA) usando OMROM HEM 433INT, se comparó con elestándar dorado: Esfigmomanómetro de Hg y Sonda Doppler de 8 Mhz marca Summit Doppler Modelo LifeDop, (ITB-Sonda).

Para calcular el ITB se dividió la PAS más alta del tobillo entre la PAS más alta del brazo respectivo; y se tomó como ITB diagnóstico al menor entre el ITB izquierdo y el derecho. El diagnóstico de EACMI se definió como ITB-Sonda≤0,9. Se determinó el perfil diagnóstico del ITB-TOSA comparado con ITB-Sonda. Resultados: Probabilidad pre-test 0,28; pre-test odds 0,39; sensibilidad 44 %; especificidad 96 %; valor predictivo positivo (VPP) 80 %; valor predictivo negativo (VPN) 81 %; razón de verosimilitud del test positivo (LR+) = 10, razón de verosimilitud del test negativo (LR-) = 0,58; pos-test odds 4; probabilidad pos-test 0,80. Discusión: Los resultados avalan el uso de ITB obtenido por TOSA en atención primaria, en el diagnóstico de EACMI como lo evidencia el incremento de los Odds y la prevalencia Pre vs Pos-test.

Palabras clave: Enfermedad cardiovascular, índice tobillobrazo, sonda Doppler y tensiómetro oscilométrico automático.

SUMMARY

Introduction: The ankle-brachial index (ABI) is recommended for the diagnosis of chronic artery disease of the lower limbs (CADLL), but is seldom used at primary care settings because it requires Doppler and mercury sphygmomanometer. In this study we present the diagnostic performance of ABI calculated by
measurements performed with a semi-automated oscillometric blood pressure monitor (SAPBM), widely available at low cost. Methods: this is a cross-sectional study on a convenience sample of 36 voluntaries; the ABI by SAPBM was calculated using OMROM HEM 433 INT and compared with the gold standard for ABI: mercury sphygmomanometer and Doppler.

with transducer of 8 Mhz Summit Doppler model Life Dop (ABI-Probe). To calculate the ABI: the ankle highest SBP was divided by the brachial highest SBP. The smaller of the two ABI (left and right) was selected as the patient’s ABI.

The diagnosis of CADLL was made if ABI-Sonda≤0.9. Thediagnostic profile of ABI-SAPBM≤0.9 was established bycomparing to ABI-Sonda≤0.9. Results: Pre-test probability 0.28; pre-test odds 0.39; sensibility 44 %; specificity 96 %;positive predicted value(PPV) 80 %; negative predicted value (NPV) 81 %; likelihood ratio of a positive test result (LR+) = 10; likelihood ratio of a negative test result (LR-) = 0.58; post-test Odds 4; post-test probability 0.80. Discusion: the results support the use of ABI-SAPBM for the diagnosis of ADLL in primary care settings as revealed by the increment on pre to the post test Odds and Prevalence Key words: Cardiovascular diseases, ankle-brachial index semi-automated oscillometric blood pressure monitors, Doppler

INTRODUCCIÓN

Al comparar los resultados de arteriografía con el indicador índice de presión sistólica tobillo-brazo (ITB) se ha determinado que valores de ITB menores o iguales a 0,9 permiten identificar al paciente con al
menos 50 % de obstrucción arterial en sus miembros inferiores, con 79 % de sensibilidad y 96.% de especificidad(1,2). Esta característica ha hecho del ITB la prueba clínica no invasiva de elección cuando se desea descartar el diagnóstico de la enfermedad arterial crónica de miembros inferiores (EACMI) (2). Además de su utilidad como prueba diagnóstica, el ITB permite estimar pronóstico; cada 0,1 de reducción en el ITB se traduce en 10 % de aumento en el riesgo de presentar un evento vascular mayor y muerte por enfermedades cardiovasculares (3). El cálculo sencillo del ITB hace pensar en su aplicación en el ámbito de la atención primaria en salud, donde el beneficio sería contundente dado el gran volumen de pacientes con EACMI asintomática (4). A pesar de esta ventaja y de su indiscutible utilidad, el ITB no es una prueba diagnóstica susceptible de ser efectuada en centros atención
primaria en salud (CAPS), dado que para realizarla se requiere de esfigmomanómetro de mercurio y equipo doppler. El esfigmomanómetro de mercurio está cayendo en desuso por el riesgo potencial de intoxicación con mercurio y el equipo Doppler, que tiene un costo relativamente alto, raramente estádisponible en CAPS. Por ello se ha propuestocalcular el ITB con equipos oscilométricos digitales que están dentro de las posibilidades de algunosCAPS(4,5). En el presente estudio se compara el diagnóstico de EACMI mediante ITB obtenido por esfigmomanómetro de mercurio y equipo sonda Doppler marca Summit Doppler, Modelo LifeDop con transductor Lifedop de 8 Mhz (ITB-Sonda) conel ITB obtenido utilizando un tensiómetro semiautomático de tecnología oscilométrica disponible en nuestro centro de atención y que es del tipo de uso doméstico extendido (ITB-TOSA).

MATERIALES Y MÉTODOS

A los fines de responder a la pregunta de investigación se diseñó un estudio de corte transversal donde se comparó el ITB obtenido de mediciones de presión arterial sistólica (PAS) utilizando el método “estandar de oro” consistente de esfigmomanómetro de mercurio y sonda Doppler marca Summit Doppler, Modelo LifeDop con transductor Lifedop de 8 Mhz (ITB-Sonda), con el ITB obtenido por mediciones de PAS utilizando en tensiómetro semi-automático, requiere insuflación manual, de tecnología oscilométrica marca OMRON modelo HEM 433INT, el cual es de uso doméstico extendido (ITB-TOSA). La elección del equipo automático de debió fundamentalmente a su disponibilidad en el mercado en el momento de realizar este estudio. Los equipos OMRON han sido validados para la medición de presión arterial en brazos de acuerdo al protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión alcanzado

Grado A tanto para la PAS como PAD (6,7); asimismo,equipos similares al utilizado en este estudio han sido encontrados válidos para la determinación del ITB(8). La muestra, de conveniencia, estuvo conformada por sujetos que acudieron a la consulta el Centro Cardiovascular Centro Occidental ASCARDIO, de cualquier sexo, mayores de 25 años de edad, sin impedimento físico que dificultase losprocedimientos del estudio. Luego de explicar la naturaleza del estudio y de obtener consentimiento informado, los participantes se ubicaron en posición de decúbito supino en una camilla de examen, con brazos y piernas reposando en superficie plana, su vejiga urinaria vacía y abstinencia de ingesta café de al menos una hora previa a la medición de las presiones. En el brazo, el brazalete adecuado se colocó 2 a 3 centímetros por encima del pliegue del codo; y en la pierna justo por encima del tobillo. A los fines de minimizar la variabilidad intra-persona, la observadora fue capacitada sobre técnicas adecuadas para la medición de PA (9). Para la medición de la PA se utilizó un esfigmomanómetro de mercurio (Hg) previamente calibrado y para escuchar los ruidosarteriales se utilizó la sonda Doppler especificada. La medición de PA con el estándar de oro: A- en los brazos, el observador ubicó el pulso de la arteria braquial con la sonda e insufló 30 mmHg por encima de la presión de obliteración del pulso radial; liberando la presión a 2 a 3 mmHg por segundo, la primera onda de flujo de la sonda Doppler constituye el primer ruido de Korotkoff, se tomó nota del nivel del menisco, esto constituyó la PAS del brazo; este último procedimiento se repitió para obtener la segunda PAS del brazo. B- en los tobillos, con la pierna en rotación interna, el observador ubicado convenientemente frente a la columna de Hg, de tal forma de poder visualizar el menisco, por palpación se localizó el pulso a nivel de la arteria tibial posterior y se realizó una primera insuflación del brazalete hasta lograr eliminar el pulso tomando nota de la presión alcanzada. El observador ubicó el pulso de la arteria tibial posterior con la sonda y realizó la segunda insuflación 30 mmHg por encima de lapresión de obliteración de dicho pulso; liberando la presión a 2 a 3 mmHg por segundo, la primera onda de flujo de la sonda Doppler constituye el primer ruido de Korotkoff, se tomó nota del nivel del menisco, esto constituyó la PAS a nivel del tobillo; este último procedimiento se repitió para obtener la segunda PAS del tobillo. La medición de PA con TOSA: A- en los brazos, el equipo se conectó al brazalete y se procedió a realizar la insuflación segunda insuflación 30 mmHg por encima de la presión de obliteración del pulso radial previamente determinada, se anota el resultado de la PAS; este último procedimiento se repitió para obtener la segunda PAS del brazo. B- en los tobillos, el equipo se conectó al brazalete y se procedió a insuflar 30 mmHg por encima de la presión de obliteración del pulso de la arteria tibial posterior; se anota la PAS a nivel del tobillo; este último procedimiento se repitió para obtener la segunda PAS del tobillo.

Todas las mediciones se realizaron primero con el método estándar de oro y subsecuentemente con el TOSA, con aproximadamente 1 minuto de descanso entre insuflaciones siguiendo la siguiente secuencia: brazo izquierdo, brazo derecho, pierna izquierda, pierna derecha. Para calcular el ITB se dividió la PAS más alta del tobillo entre la PAS más alta del brazo respectivo. Por lo tanto, para cada participante se obtuvo dos valores: ITB izquierdo e ITB derecho; siendo el ITB del participante el menor entre el ITB izquierdo y el ITB derecho(10).El diagnóstico de EACMI se estableció cuando el ITB-Sonda resultó ser inferior o igual a 0,9(11).

Se determinó el perfil diagnóstico de EACMI del ITB-TOSA que incluyó: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), razón de verosimilitud del test positivo (LR+), razón de verosimilitud del test negativo (LR-), probabilidad pre-test, probabilidad pos-test, pre-test odds, pos-test (12-14).

RESULTADOS

La muestra estuvo conformada por 34 sujetos, sexo femenino 77,8 % con edad (promedio ±desviación estándar) 46±16 años. En todos los sujetos fue posible obtener la totalidad de las mediciones programadas. La Tabla 1 muestra el performance diagnóstico del ITB-TOSA comparado con el ITB-Sonda. Se encontró una probabilidad pre-test (Prevalencia) 0,28, pre-test odds 0,39, sensibilidad 44 % y especificidad de 96.%. Los valores predictivos fueron similares (VPP 80.%; VPN 81 %). El LR+ de 10,2 indicó que es aproximadamente 10 veces más probable encontrar esta prueba positiva en participantes con EACMI que en su ausencia; mientras el LR- de 0,58 indica que es aproximadamente 2 veces más probable encontrar esta prueba negativa en un paciente sin EACMI que en uno que la presente. El post-test odds resultó 4 y la probabilidad pos-test 0,80.

En este estudio el cambio de pre-test odds a pos-test odds fue importante (0,39 a 4) y de igual forma, el cambio de probabilidad del pretest al pos-test resultó ser clínicamente útil (0,28 a 0,80) indicando que el ITB obtenido mediante tensiómetro semi-automático digital, es una prueba diagnóstica válida adecuada para ser utilizada en atención primaria en salud. Adicionalmente, la especificidad de 96 % señala que una prueba positiva (ITB-Digital≤0,9) confirma el diagnóstico de EACMI. Nuestros hallazgos son consistentes
con la literatura. Un meta análisis publicado en 2012, realizado con el fin de clarificar si el uso de tensiómetros oscilométricos digitales es válido y útil en la medición de ITB, incorporó 25 estudios al análisis encontrando 69 % de sensibilidad y 96 % de especificidad de ITB≤0,9 (tensiómetro digital) para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica(15).Adicionalmente, ese meta-análisis encontró que
la medición secuencial de la PA subestima el performance de los equipos respecto a la medición concurrente de la PA. En nuestro estudio la medición de la PA fue secuencial, debido a la imposibilidad técnica de hacerlo concurrente; a pesar de la posible subestimación de su validez, la especificidad en nuestro estudio, 96 %, fue la misma encontrada en el referido meta-análisis. La literatura básicamente centra su discusión en los valores de especificidad y sensibilidad obtenidos en los estudios de validez(15), a pesar de ser poco útiles a la hora de decidir sobre la utilidad de una prueba diagnóstica en la práctica clínica cotidiana. Un estudio realizado en Colombia, encontró que el ITB≤0,9 obtenido por un equipo digital parecido al usado en este estudio, tuvo 76 % de VPN, 88 % de VPP, 7 de LR+ y 0,33 de LR-(8), valores muy cercanos a los encontrados en nuestro estudio; por tanto se puede afirmar que es válido y útil el uso de equipos oscilométricos digitales de medición de presión arterial en el diagnóstico de EACMI (ITB-TOSA≤0,9), especialmente en los escenarios de atención primaria en salud, dada la facilidad del cálculo del ITB y a la disponibilidad de estos equipos. La posibilidad de realizar ITB en escenarios de atención primaria en salud permitiría el diagnóstico temprano y certero de la EACMI y la referencia expedita de los pacientes a la consulta especializada, con lo cual es de esperarse mejoría en el pronóstico.

REFERENCIAS

1. Manzano L, García J, Gómez J, Mateos J, del Valle F, Medina J, et al. Valor de la determinación del índice tobillobrazo en pacientes de riesgo vascular sin enfermedad aterotrombótica conocida: estudio VITAMIN. Rev Esp Cardiol. 2006;59:662-670.

2. Manzano L, Mostaza J, Suárez C, Cairols M, Redondo R, Valdivielso P, et al. Modificación de la estratificación del riesgo vascular tras la determinación del índice tobillobrazo en pacientes sin enfermedad arterial conocida. Estudio MERITO. Revista Española de Cardiología. 2007;128:241-246.

3. Serrano F, Martín A. Enfermedad arterial periférica; aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-982.

4. Benchimol A, Bernard V, Pillois X, Hong NT, Benchimol Tabla 1. Perfil diagnóstico de Índice Tobillo Brazo ≤0,9 para enfermedad arterial crónica de miembros inferiores calculado por mediciones de tensiómetro semiautomático oscilométrico, comparado con mediciones realizadas por SondaDoppler y esfigmomanómetro de Hg.

Indicador
Probabilidad Pre-test (Prevalencia) 0,28
Pre-test Odds 0,39
Sensibilidad 44 %
Especificidad 96 %
Valor Predictivo
Positivo (VPP) 80 %
Valor Predictivo
Negativo (VPN) 81 %
Razón de verosimilitud del test
positivo (LR+) 10,20
Razón de verosimilitud del test
negativo (LR-) 0,58
Pos-test odds 4,00
Probabilidad Pos-test 0,80

Diagnóstico de enfermedad arterial de miembros Inferiores cuando ITB≤0,9.Tensiómetro semi-automático digital marca OMRON modelo HEM433INT. Sonda Doppler con transductor de 8 MHz
Lifedop.

UTILIDAD DEL ÍNDICE TOBILLO BRAZO

14 Vol. 35, Nº 1, marzo 2015 D, Bonnet J. Validation of a new method of detecting peripheral artery disease by determination of anklebrachial index using an automatic blood pressure device. Angiology. 2004;55:127-134. 5. Guindo J, Martínez M, Gusi G, Punti J, Bermúdez P, Martínez A. Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo - brazo como técnica de criba. Rev Esp Cardiol. 2009;9:11-17. 6. El Assaad MA, Topouchian JA, Darné BM, Asmar RG.Validation of the Omron HEM-907 device for blood pressure measurement. Blood Pressure Monit.2002;7:237-241. 7. Coleman A, Steel S, Freeman P, de Greeff A, Shennan bA.Validation of the Omron M7 (HEM-780-E) oscillometric blood pressure monitoring device according to the British Hypertension Society protocol. Blood Press Monit. 2008;13:49-54. 8. Páez A, Oróstegui M, Hernández H, Valencia L, Reyes C, Tapias L, et al. Validación del índice tobillo brazo oscilométrico comparado con eco-Doppler arterial de miembros inferiores para enfermedad arterial. Rev Colom Cardiol. 2010:17;157-166. 9. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1–blood pressure measurement in humans. Hypertension. 2005;45:142-161. 10. Suárez C, Lozano FS, coordinadores, Bellmunt S, Camafort M, Díaz S, Mancera J, Carrasco E, Lobos JM. Documento de consenso multidisciplinar en torno a la enfermedad arterial periférica. Madrid: Luzán 5, S.A.;2012. 11. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery. 2007;45(Sppl):5-67. 12. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How to use an article about diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA.1994;271:389-391.13. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL.Users’ guides tothe medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;271:703-707. 14. Clinical Evidence - Diagnostic test studies: assessment and critical appraisal.

Disponible en: http://clinicalevidence. bmj.com/x/set/static/ebm/toolbox/665061.html Revisado en20/08/2014.15. Verberk WJ, Kollias A, Stergiou GS. Automatedoscillometric determination of the ankle-brachial index:A systematic review and meta-analysis.Hypertens Res.2012;35:883-891.

DESCARGAR EN FORMATO PDF

Publicado en EDITORIAL
Etiquetado como
Página 2 de 2